在我們大腦正下方，有一塊僅十幾平方厘米的空間，這里因?yàn)樯窠?jīng)纖維最密集、細(xì)胞數(shù)量龐大、細(xì)胞修復(fù)難度極大等多種因素，導(dǎo)致手術(shù)無法開展，一度被稱為“生命禁區(qū)”，這里就是腦干區(qū)域。
但是，“生命禁區(qū)”也會(huì)有腫瘤滋長(zhǎng)。技術(shù)進(jìn)步讓手術(shù)界限得以突破到“禁區(qū)”內(nèi)，在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科腫瘤病區(qū)，吳震和同事們就在這有限的空間里“舞刀弄槍”，盡可能在切除腫瘤與保留神經(jīng)功能之間，尋找著平衡。
“找到我這里的，都是疑難雜癥”
腦膜瘤、顱底疑難雜癥、腦干腫瘤、顱底腫瘤……這些都是天壇醫(yī)院神經(jīng)外科腫瘤一病區(qū)主任吳震在門診中經(jīng)常碰到的疾病，用他自己的話說：“找到我這里的，都是疑難雜癥?！?/p>
8月中旬的一個(gè)周五上午，在天壇醫(yī)院國際部，一個(gè)十幾歲的女孩正在復(fù)診?！八膫€(gè)月頭發(fā)就長(zhǎng)好了？這么快！”作為她的主治醫(yī)生，吳震和他的同事們，在看到她情況時(shí)，感到很欣慰?！八膫€(gè)月就恢復(fù)得這么好，不錯(cuò)！”
她是一名惡性腦膜瘤患者，腫瘤位置并不好，長(zhǎng)在了后組顱神經(jīng)周邊，這個(gè)位置的腦膜瘤，術(shù)后很容易出現(xiàn)部分神經(jīng)功能缺失，患者會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞、聽力下降、吞咽困難，甚至面癱等后遺癥，雪上加霜的是，小姑娘的腦膜瘤還屬于容易復(fù)發(fā)類型。今年4月，吳震給女孩實(shí)施了腦膜瘤切除手術(shù)，手術(shù)很順利，更幸運(yùn)的是，小姑娘術(shù)后恢復(fù)良好，目前各項(xiàng)神經(jīng)功能都很正常，預(yù)想中可能出現(xiàn)的后遺癥也沒有出現(xiàn)，生活質(zhì)量沒有受到明顯影響。就連因手術(shù)需要剃掉的頭發(fā)，也長(zhǎng)出了不少，已看不出手術(shù)痕跡。
但并不是所有患者都能如此幸運(yùn)。
一位來自河北的患者，11年前因腦腫瘤進(jìn)行了伽瑪?shù)吨委?，此后每年都進(jìn)行復(fù)查，很遺憾，腫瘤還是復(fù)發(fā)了?；颊呷ツ晁ち藘甚?，現(xiàn)在一側(cè)肢體也活動(dòng)困難，吞咽功能受到影響，吃飯容易嗆。檢查發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的腫瘤位置不算好，腦膜瘤目前已經(jīng)與腦干全面粘連，腦干區(qū)也有明顯水腫，腫瘤還壓迫了神經(jīng)，并與一根重要的動(dòng)脈血管粘連很緊，這都增加了手術(shù)難度。根據(jù)術(shù)前評(píng)估指數(shù)，患者評(píng)分屬于最差的情況。
“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，不做將來也麻煩?！痹谧雠c不做手術(shù)之間，吳震也陷入了糾結(jié)，“做可能也沒法帶來很好的效果，術(shù)后可能出現(xiàn)包括昏迷、偏癱等在內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，隨著時(shí)間推移，腫瘤生長(zhǎng)速度也會(huì)增加，患者可能慢慢就沒法走路了?！眳钦疬M(jìn)一步又解釋了部分切除腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榻鉀Q不了根本問題。面對(duì)手術(shù)的各種可能性，患者和家屬還是決定再商量下。
“患者男性，56歲，患有雙側(cè)性動(dòng)脈瘤，有三高、脂肪肝等基礎(chǔ)病，高血壓控制情況不理想，血管整體質(zhì)量不好。”團(tuán)隊(duì)醫(yī)生介紹著另一位患者的基本情況，患者女兒帶著檢查資料來到了診室，患者本人因?yàn)樯眢w不適在賓館休息。
看完片子，吳震建議先做進(jìn)一步檢查，以確定現(xiàn)有腫瘤是原發(fā)部位腫瘤還是從其他部位轉(zhuǎn)移而來?！邦i動(dòng)脈瘤的情況還可以，要先處理腫瘤，要不動(dòng)脈瘤沒法處理，如果先處理動(dòng)脈瘤，術(shù)后放入支架或使用抗凝藥物，腦腫瘤手術(shù)就做不了了。”患者家屬同意手術(shù)。“先把術(shù)前檢查做了吧，你下午掛一個(gè)神經(jīng)腫瘤的普通門診，在這做太貴，我給你約一個(gè)下周的號(hào)，結(jié)果出來你再來找我看?！?/p>
“雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，血管整體質(zhì)量不好”“顱內(nèi)膽脂瘤，三叉神經(jīng)痛、面抽”“腦干已經(jīng)受到腫瘤的擠壓變形，且不可逆”……一個(gè)上午的門診下來，吳震和團(tuán)隊(duì)接診了20多位患者，他們分別來自河北、廣東、湖南、山東、四川、河南、山西、江蘇、新疆、內(nèi)蒙古、貴州等十多個(gè)省份，他們的共同特點(diǎn)是病情復(fù)雜，來找吳震的目的也都只有一個(gè)，那就是能夠治好病。
在“生命禁區(qū)”尋找“安全區(qū)域”
“有沒有藥物可以先控制下”“做不了手術(shù)，能不能先開點(diǎn)藥控制一下”……這些都是門診中，患者和家屬問得最多的問題之一。大多數(shù)時(shí)候，吳震的回答都是否定，這與腦部腫瘤特點(diǎn)有關(guān)，除了個(gè)別腦部腫瘤，如垂體瘤、顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤可以通過藥物緩解或控制，大部分良性腦部腫瘤并沒有針對(duì)性治療藥物，對(duì)藥物也并不敏感，這意味著，手術(shù)是為數(shù)不多的治療方式之一。
在吳震接診的患者中，不少腫瘤已經(jīng)累及腦干區(qū)域。
腦干有多重要？這塊區(qū)域一度被稱為“生命禁區(qū)”，吳震剛畢業(yè)那會(huì)，很多涉及腦干部分的手術(shù)都無法開展。原因很簡(jiǎn)單，腦干是人體神經(jīng)纖維最為密集的區(qū)域，細(xì)胞修復(fù)難度極大，大腦皮層細(xì)胞數(shù)量龐大，手術(shù)切除部分腦細(xì)胞后，細(xì)胞可以自行修復(fù)，但在腦干有限范圍內(nèi)，就集中有功能性神經(jīng)核團(tuán)、傳導(dǎo)束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等，吳震把腦干比做集成電路的中繼站，也正是因此，腦干手術(shù)后容易產(chǎn)生比較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，術(shù)后病變發(fā)生率也較高。正如吳震在門診中反復(fù)對(duì)患者和家屬說的那樣，一側(cè)眼睛無法睜開、聽力下降、嗆咳、甚至偏癱都是腦膜瘤術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，因?yàn)橄鄳?yīng)的神經(jīng)功能受到了影響。吳震指出，如何在盡量減少并發(fā)癥，保留神經(jīng)功能的同時(shí)將腫瘤切除，“這就是我們要做的。”
隨著技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)生開始逐漸“涉足”侵犯腦干的腫瘤手術(shù)，顱底腫瘤手術(shù)也是在最近20年慢慢開展，顱底病變涉及范圍較廣，天壇醫(yī)院神經(jīng)外科是國內(nèi)最早開展這類手術(shù)的科室和團(tuán)隊(duì)，吳震所在的天壇醫(yī)院神經(jīng)外科腫瘤一病區(qū)，于1993年由中國工程院王忠誠院士、張俊廷教授創(chuàng)建，也是國內(nèi)首個(gè)神經(jīng)外科顱底專業(yè)病房。也正是因?yàn)榇?，很多國?nèi)同行也會(huì)把患者“介紹”到這里來。
“醫(yī)生跟我說了，就到天壇醫(yī)院找吳震主任?！焙芏嗷颊叨际沁@樣找到吳震的?！氨茄拾┓呕熀?年，腦干右側(cè)放射性壞死，建議到北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科就診，能否進(jìn)行腦干放射性壞死灶清除?！币晃粊碜詮V東的患者，拿著地方醫(yī)院醫(yī)生寫的一張紙條，找到了吳震這里。
這份信任也是一份責(zé)任，但腦干有其特殊性，腦干區(qū)域?qū)挾仍?厘米左右，長(zhǎng)度在7厘米左右，能讓吳震和他的團(tuán)隊(duì)施展技能的空間，只有約14平方厘米。
手術(shù)之前，吳震和團(tuán)隊(duì)首先要做的，就是定位、定性，即劃定手術(shù)“安全區(qū)域”，吳震指出，腦干中有一部分相對(duì)安全的區(qū)域，即功能損傷相對(duì)較小，“我們盡量在這個(gè)區(qū)域完成操作，減少神經(jīng)功能障礙產(chǎn)生?！边@進(jìn)一步縮小了醫(yī)生們可以操作的空間范圍，毫厘之差，就是患者術(shù)后癥狀的明顯差異?，F(xiàn)在，通過CT、核磁、擴(kuò)散張量成像和先進(jìn)導(dǎo)航儀器，幫助醫(yī)生精確定位病變部位。
醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)無疑也是手術(shù)成敗關(guān)鍵，“切除方法要更精準(zhǔn)，定位和手術(shù)路徑如果選擇不好，開顱后不僅找不到病變部位，而且還容易導(dǎo)致更大損傷，多切一點(diǎn)和少切一點(diǎn)，完全不一樣?！眳钦鹫f。
醫(yī)生手執(zhí)“武器”操作在分毫之間
在幾厘米甚至幾毫米的范圍內(nèi)開展手術(shù)，醫(yī)生的手無疑要穩(wěn)，“盡量穩(wěn)定、精準(zhǔn)，患者才能有好的預(yù)后?！眳钦鹫f，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來說，器械使用也要精準(zhǔn)，有限空間和復(fù)雜結(jié)構(gòu)，決定了醫(yī)生不能“大刀闊斧”。
吳震和同事們都是在顯微手術(shù)技法基礎(chǔ)上開展手術(shù)，用到的顯微器械包括顯微剪刀、顯微剝離子、雙極、吸引器等都是頗為精細(xì)的器械。而有些特殊腫瘤，留給醫(yī)生的操作空間可能就只有幾毫米。
在以毫米為單位的空間里“行動(dòng)”，器械也粗不到哪去。吳震介紹，現(xiàn)在手術(shù)中經(jīng)常用顯微剪刀的刀尖剪蛛網(wǎng)膜，而蛛網(wǎng)膜的平均厚度僅有0.1毫米，如何分離蛛網(wǎng)膜周邊間隙，讓血管與神經(jīng)脫離，這個(gè)過程要求最大限度的精準(zhǔn)，一些腦深部手術(shù)之所以難，就是因?yàn)橐诒Ｗo(hù)好患者血管的同時(shí)開展手術(shù)?！拔覀?cè)诖蠹s2毫米的間距內(nèi)操作，這就要求醫(yī)生要對(duì)這一部位的解剖相當(dāng)熟悉，包括血管和神經(jīng)的走形，才能精準(zhǔn)分離腫瘤邊界?！眳钦鸾榻B。
腦干手術(shù)開展之初，顱底腫瘤手術(shù)可能要做一天，吳震早上進(jìn)手術(shù)室，晚上才出手術(shù)室是常事?，F(xiàn)在，手術(shù)技術(shù)在慢慢提高，半天或幾個(gè)小時(shí)就能做完，超過三四個(gè)小時(shí)的手術(shù)不多見，“腫瘤切除的確比較困難，但因?yàn)榧夹g(shù)在成熟，切口讓腫瘤暴露充分，慢慢地也就得心應(yīng)手了?！碑?dāng)然，做手術(shù)也不是越快越好，吳震用“膽大心細(xì)”來形容手術(shù)過程，奔放與細(xì)膩要結(jié)合，“舉個(gè)例子，如果是凸面的腫瘤，就要做到大刀闊斧，不趕緊切下來，腫瘤出血就可能引起猝死，該快的快，該慢的慢，也是一種平衡?！?/p>
要精細(xì)，同時(shí)又要保護(hù)好血管，避免復(fù)損傷，才能避免術(shù)后并發(fā)癥。這是手術(shù)的基本要求，吳震舉了一個(gè)例子，如果未能很好地保護(hù)血管，患者術(shù)后可能出現(xiàn)水腫，而術(shù)中要保護(hù)好血管，醫(yī)生就要多花十幾分鐘或幾十分鐘來分離靜脈，“既能把腫瘤盡量切除，同時(shí)又要最大限度保護(hù)患者神經(jīng)功能。如果腫瘤與血管粘連特別嚴(yán)重，為了保護(hù)神經(jīng)功能，可能腫瘤就無法完全切除，但腫瘤殘留越多，復(fù)發(fā)率就越高，這就是一種平衡，”吳震坦言，“真挺難的，不是在每個(gè)患者身上都處理得特別完美。”
在為一位血管性腦膜瘤的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，腫瘤比較大，“腫瘤供血相當(dāng)豐富，血管異常粗大，腫瘤又大，又不能完全切除，即使分塊切除，出血也不好控制，手術(shù)中控制不住地出血?！边@是年輕大夫們必須要過的一關(guān)，“在我們病房，培養(yǎng)年輕大夫的一個(gè)重點(diǎn)，就是遇到出血不能慌，如何盡快控制和解決出血是重點(diǎn)，一方面是腫瘤切除，另一方面就是阻斷血管?！眳钦鹫f，“很有挑戰(zhàn)性，這樣一臺(tái)手術(shù)，是對(duì)手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生很大的考驗(yàn)?！?/p>
現(xiàn)在，吳震所在的神經(jīng)腫瘤一病區(qū)年均完成復(fù)雜、疑難手術(shù)800例以上，在腦干膠質(zhì)瘤、腦干海綿狀血管畸形、顱底脊索瘤、巖斜區(qū)腦膜瘤、頸靜脈孔區(qū)和枕大孔區(qū)腫瘤等病種的診治中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
別讓顱內(nèi)檢查成為體檢盲區(qū)
吳震也有無奈的時(shí)候。
一位73歲的女性患者，上個(gè)月因?yàn)橥蝗皇ヒ庾R(shí)、嘔吐，被救護(hù)車送到醫(yī)院，隨即檢查發(fā)現(xiàn)腦部腫瘤，后到吳震這里就診。結(jié)果顯示，患者顱內(nèi)腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)到很大。但因?yàn)橹耙恢睕]有明顯癥狀，只是平時(shí)走路有點(diǎn)拐，偶爾頭疼，患者和家屬也未察覺，多年體檢中也沒有檢查過腦血管健康情況。
吳震說，患者癥狀是顱壓高的典型表現(xiàn)，這意味著腫瘤已經(jīng)開始影響患者神經(jīng)功能。腦膜瘤的一大特點(diǎn)便在于，腫瘤小不會(huì)產(chǎn)生明顯癥狀，一旦有癥狀，腫瘤就不小了?；颊吆图覍賰A向于保守治療，“這么大歲數(shù)了，盡量少做手術(shù)?！薄白鰟e后悔，不做咱們將來別后悔?！眳钦鹛寡?，患者現(xiàn)在不能快速行走，“再過段時(shí)間，可能就沒法下地了。當(dāng)然，我們無法保證手術(shù)能100%緩解這些癥狀，需要患者和家屬一起做決定。”不過吳震心里明白，這種腫瘤對(duì)放療不敏感，又已經(jīng)引起了患者顱壓偏高，不做手術(shù)，只能是對(duì)癥治療，即輸液來緩解顱壓高，別無他法。
讓吳震無奈的是，患者本來有機(jī)會(huì)更早發(fā)現(xiàn)腫瘤，而顱內(nèi)檢查一度成為體檢的“盲區(qū)”，臨床中，他經(jīng)常碰到七八十歲的腦腫瘤患者，就是因?yàn)橹耙恢睕]有癥狀，體檢中也沒有進(jìn)行顱內(nèi)檢查，但發(fā)現(xiàn)時(shí)，腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)到不小。
接診完這位患者，吳震忍不住和身旁的年輕醫(yī)生、記者“嘮叨”起來，“要在體檢中加上顱內(nèi)檢查，特別是一些退休后的老年人，不能因?yàn)闆]有癥狀就忽略了顱內(nèi)檢查?！?/p>
嘮叨完，出診繼續(xù)，等看完上午最后一位患者，已經(jīng)是12點(diǎn)半多，顧不上吃飯，他又跟記者講起腦干手術(shù)的兇險(xiǎn)和難度。剛過下午1點(diǎn)，年輕醫(yī)生就把他“拽”走了，手術(shù)馬上要開始，那里，有很多人需要他的幫助。
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