中國慢性膽囊炎?膽囊結石內(nèi)科診療共識意見(2018年)

中國慢性膽囊炎?膽囊結石內(nèi)科診療共識意見(2018年)

中華消化雜志編輯委員會,中華醫(yī)學會消化病學分會肝膽疾病協(xié)作組

摘要:2014年,我國首次發(fā)布了《中國慢性膽囊炎?膽囊結石內(nèi)科診療共識意見(2014年)》,有效規(guī)范了國內(nèi)慢性膽囊炎?膽囊結石的內(nèi)科診療?時隔4年,國內(nèi)相關臨床資料有了新的積累,因此再次組織多學科專家組成專家委員會,多次共同討論制訂了新版共識意見?在新版共識意見中,參考了新制訂的中國臨床指南的評價標準,并注重加入了中國人自己的研究證據(jù),使其能更好地指導中國人群慢性膽囊炎?膽囊結石的內(nèi)科診療?關鍵詞:膽囊炎;膽囊結石病;中國;共識2014年,《中華消化雜志》邀請國內(nèi)部分消化內(nèi)外科專家和放射科專家組成專家委員會,依據(jù)我國慢性膽囊疾病的流行趨勢和相關循證醫(yī)學證據(jù),共同討論制訂了《中國慢性膽囊炎?膽囊結石內(nèi)科診療共識意見(2014年)》[1],推動了國內(nèi)對慢性膽囊炎?膽囊結石的研究并提高了診療水平?2016年,歐洲肝病學會和日本消化病學會分別發(fā)布了新版的膽石癥診療指南[2-3],并且隨著近年來我國慢性膽囊炎?膽囊結石臨床資料的不斷積累和完善,內(nèi)科診治水平也有明顯提高,因此有必要對2014年制訂的共識意見進行補充與更新?制訂本共識的方法如下:(1)“陳述(statements)”的構建:通過系統(tǒng)文獻檢索,結合慢性膽囊炎?膽囊結石診治過程中的關鍵問題,構建了相關“陳述”?“陳述”起草過程中參考了PICO(population,interven-tion,comparator,outcome)原則[4],并借鑒了歐洲肝病學會和日本消化病學會的膽石癥診療指南[2-3]?(2)證據(jù)質量(qualityofevidence)和推薦強度(strengthofrecommendation)的評估:陳述的證據(jù)來源質量和推薦等級標準參照美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會臨床指南委員會標準[5],采用GRADE系統(tǒng)評估證據(jù)質量(表1)和推薦強度(表2)?(3)加入中國證據(jù):為了提高本共識意見的質量,在起草過程中參考了新制訂的中國臨床指南的評價標準[6],并注重加入了中國人自己的研究證據(jù)?

20%的,處200預

1概述慢性膽囊炎一般是由長期存在的膽囊結石所致的膽囊慢性炎癥,或急性膽囊炎反復發(fā)作遷延而來,其臨床表現(xiàn)差異較大,可表現(xiàn)為無癥狀?反復右上腹不適或腹痛,也可出現(xiàn)急性發(fā)作?其典型腹部超聲檢查表現(xiàn)為膽囊壁增厚(壁厚≥3mm)?毛糙,合并膽囊結石可表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強回聲及后方聲影?根據(jù)膽囊內(nèi)是否存在結石,分成結石性膽囊炎與非結石性膽囊炎?膽囊結石分成膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和膽色素結石,中國人群中膽固醇結石占70%以上?

2流行病學目前,尚無全國性慢性膽囊炎?膽囊結石流行病學資料?國內(nèi)報道[7-9]成人慢性膽囊炎患病率為0.78%~3.91%,膽囊結石患病率為2.3%~6.5%?女性膽囊結石患病率高于男性,男女比為1∶(1.07~1.69)[7-9]?我國膽囊結石患病率隨年齡增長而上升?一項覆蓋24個省市的針對體格檢查人群的大型調查[9]顯示,20~29歲人群膽囊結石患病率為1.1%,30~39歲患病率為2.6%,40~49歲患病率為4.4%,50~59歲患病率為8.0%,60~69歲患病率為8.3%,70歲的患病率為11.2%?隨著我國人民生活水平逐漸提高,慢性膽囊炎?膽囊結石發(fā)病率近年來呈上升趨勢?我國膽囊結石主要的發(fā)病危險因素包括油膩飲食?肥胖?脂肪肝?糖尿病?高血壓?高脂血癥?缺乏運動?不吃早餐和膽囊結石家族史等[7-11]?可能的保護因素包括增加運動?高纖維飲食?多吃水果?多吃堅果?素食和飲咖啡等,但目前仍存有爭議[2]?【陳述1】我國膽囊結石發(fā)病率隨年齡增長而上升,女性發(fā)病率高于男性,發(fā)病高峰為50歲以后?推薦強度:強烈推薦?證據(jù)級別:中等質量?

3病因

３． 1慢性結石性膽囊炎

４． 1.1膽囊結石膽囊結石是慢性膽囊炎的主要病因,慢性結石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%~95%[12]?結石可導致膽囊管反復梗阻,并造成膽囊黏膜損傷,出現(xiàn)反復的膽囊壁炎癥反應?瘢痕形成和膽囊功能障礙[13]?

３． 1.2細菌感染正常膽汁應該是無菌的,當膽囊或膽管出現(xiàn)結石嵌頓?梗阻時,則可能導致腸源性細菌感染?研究[14]報道,急性膽囊炎?慢性膽囊炎和非膽囊手術對照者的膽汁細菌培養(yǎng)陽性率分別為72%?44%和16%,而膽總管結石合并梗阻性黃疸患者膽汁中的細菌檢出率高達90%以上?慢性膽囊炎的病原菌主要來源于腸道,致病菌種類與腸道細菌基本一致,以革蘭陰性菌為主,占74.4%,主要包括大腸埃希菌?不動桿菌和奇異變形桿菌等[15]?

４． 1.3其他低纖維?高能量飲食可增加膽汁膽固醇飽和度,利于結石形成;某些藥物可導致膽囊結石形成,如頭孢曲松?避孕藥等;體質量快速減少如不合理的減肥方法,可能易導致膽囊結石形成?

３． 2慢性非結石性膽囊炎

3.2.1感染腸道細菌可經(jīng)膽管至膽囊,亦可由血液或淋巴途徑到達膽囊?寄生蟲?病毒感染是少數(shù)慢性膽囊炎的病因,如蛔蟲?梨形鞭毛蟲和人類免疫缺陷病毒等?3.2.2膽囊排空障礙膽囊排空障礙導致排空時間延長,膽囊內(nèi)膽汁淤積,膽囊增大,逐漸出現(xiàn)膽囊壁纖維化及慢性炎癥細胞浸潤,是慢性非結石性膽囊炎的重要病因[16]?3.2.3膽囊缺血膽囊壁血管病變?大型非膽道手術,以及敗血癥?休克?嚴重創(chuàng)傷等重癥疾病,都可能造成長期的膽囊黏膜缺血和局部炎癥反應?壞死[17]?3.2.4代謝因素某些原因致膽汁酸代謝障礙時,膽鹽長期的化學性刺激?胰液反流亦可引起化學性慢性膽囊炎癥[18]?【陳述2】慢性結石性膽囊炎的主要病因是膽囊結石,當合并細菌感染時更易導致慢性膽囊炎?推薦強度:強烈推薦?證據(jù)級別:低質量?【陳述3】慢性非結石性膽囊炎的主要病因包括各種病原體(細菌?寄生蟲和病毒)感染?膽囊排空障礙和膽囊缺血等?推薦強度:條件推薦?證據(jù)級別:很低質量?4診斷與評估4.1臨床表現(xiàn)4.1.1癥狀多數(shù)慢性膽囊炎?膽囊結石患者無明顯癥狀,無癥狀者約占所有患者的70%[7]?隨著腹部超聲檢查的廣泛應用,患者多于常規(guī)健康體格檢查時發(fā)現(xiàn)膽囊結石,此時既無明顯癥狀又無陽性體征,但部分患者未來可能會出現(xiàn)癥狀?對膽囊結石自然病程的流行病學調查[19-20]顯示,無癥狀膽囊結石出現(xiàn)相關癥狀的年發(fā)生率為0.7%~2.5%,出現(xiàn)并發(fā)癥(如急性膽囊炎?急性胰腺炎和梗阻性黃疸等)年發(fā)生率為0.1%~0.3%?慢性膽囊炎?膽囊結石患者較為常見的癥狀是反復發(fā)作的右上腹不適或右上腹痛,其發(fā)作常與油膩飲食?高蛋白飲食有關?少數(shù)患者可能會發(fā)生膽絞痛,系由結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管誘發(fā)膽囊?膽道平滑肌及Oddi括約肌痙攣收縮而引起的絞痛,常在飽食或油膩飲食后發(fā)作,表現(xiàn)為右上腹或上腹部持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加劇,可向右肩背部放射,如嵌頓結石因體位變動或解痙等藥物解除梗阻,則絞痛即可緩解?慢性膽囊炎?膽囊結石患者常伴有膽源性消化不良,表現(xiàn)為噯氣?飯后飽脹?腹脹和惡心等癥狀?4.1.2體格檢查多數(shù)慢性膽囊炎?膽囊結石患者可無任何陽性體征,少數(shù)患者體格檢查可發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛或叩痛?4.1.3并發(fā)癥當出現(xiàn)慢性膽囊炎急性發(fā)作時,表現(xiàn)為急性膽囊炎相應的癥狀和體征;并發(fā)膽源性胰腺炎時,可出現(xiàn)急性胰腺炎相應的癥狀和體征;Mirizzi綜合征是指由于膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓和(或)其他良性疾病壓迫或炎癥引起肝總管或膽總管梗阻,導致以膽管炎?梗阻性黃疸為特征的一系列癥候群,其表現(xiàn)與膽總管結石類似;膽石性腸梗阻則以腸梗阻表現(xiàn)為主;膽囊癌早期一般無明顯臨床表現(xiàn),晚期可出現(xiàn)黃疸?右上腹或上腹部包塊,侵犯十二指腸可引起腸梗阻等臨床表現(xiàn)?【陳述4】多數(shù)慢性膽囊炎?膽囊結石患者無明顯癥狀,常見的癥狀包括反復發(fā)作的右上腹不適?右上腹痛和膽源性消化不良,少數(shù)患者可有右上腹壓痛或叩痛,甚至發(fā)生各種并發(fā)癥?推薦強度:強烈推薦?證據(jù)級別:低質量?4.2影像學診斷4.2.1腹部超聲常規(guī)腹部超聲檢查是診斷慢性膽囊炎?膽囊結石最常用?最有價值的檢查方法,對膽囊結石診斷準確率可達95%以上[21]?Meta分析[22]顯示,腹部超聲檢查診斷膽囊結石的靈敏度為97%,特異度為95%?慢性膽囊炎腹部超聲檢查主要表現(xiàn)為膽囊壁增厚(壁厚≥3mm)?毛糙;如合并膽囊結石,則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強回聲及后方聲影;若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點狀低回聲,后方無聲影時,則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像學表現(xiàn)?腹部超聲檢查時還需注意與息肉相鑒別,若表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動的與膽囊壁相連的固定強回聲團且后方不伴聲影時,多診斷為膽囊息肉?內(nèi)鏡超聲對常規(guī)腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)的膽囊微小結石有較高的檢出率?研究[23]報道,常規(guī)腹部超聲檢查陰性的膽絞痛患者再行內(nèi)鏡超聲檢查,52.4%可發(fā)現(xiàn)膽囊結石?4.2.2CTCT檢查能良好地顯示膽囊壁增厚,但不能顯示X線檢查陰性的結石?CT檢查對慢性膽囊炎的診斷價值與腹部超聲相似,但對膽囊結石的診斷不具優(yōu)勢,Meta分析[22]報道CT診斷膽囊結石的準確率為89%?口服膽囊造影CT通過口服碘番酸等對比劑可增加膽汁和病變的密度差別,有助于診斷膽囊陰性結石和息肉樣病變,但在國內(nèi)開展較少[24]?多能譜CT是一種新型CT,可提供以多種定量分析方法與多參數(shù)成像為基礎的綜合診斷模式,脂/水基物質圖和單能量圖能很好地顯示X線陰性結石并可分析其結石成分,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)CT[25-26]?4.2.3MRIMRI檢查在評估膽囊壁纖維化?膽囊壁缺血?膽囊周圍組織水腫?膽囊周圍脂肪堆積等方面均優(yōu)于CT檢查,主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎[27-28]?在腹部超聲檢查顯示膽囊病變不清晰時,可選用MRI檢查?此外,磁共振胰膽管成像(MRCP)可發(fā)現(xiàn)腹部超聲和CT檢查不易檢出的膽囊和膽總管小結石。4.2.4X線檢查普通腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)部分含鈣較多的結石影?？诜夥岬葘Ρ葎┖笮心懩以煊皩δ懩医Y石診斷率僅為50％左右，但有助于了解膽囊的大小和收縮功能，目前已基本不再應用。4.2.5肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像（cholecystokininchol-escintigraphy，CCK－HIDA）CCK－HIDA是評估膽囊排空的首選影像學檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙。如果無結石患者CCK－HIDA檢查膽囊噴射指數(shù)降低（＜35%），則高度提示慢性非結石性膽囊炎［29－30］。但國內(nèi)尚未開展CCK－HIDA，缺乏相關研究結果?！娟愂?】常規(guī)腹部超聲檢查是診斷慢性膽囊炎、膽囊結石的首選檢查方法。推薦強度：強烈推薦。證據(jù)級別：高質量?！娟愂?】如臨床高度懷疑膽囊結石而腹部超聲檢查陰性者，建議行MRI、內(nèi)鏡超聲或CT檢查。推薦強度：條件推薦。證據(jù)級別：低質量。5治療對于慢性膽囊炎、膽囊結石患者，應按是否有癥狀、是否有并發(fā)癥分別進行個體化治療。治療目標為祛除病因、緩解癥狀、預防復發(fā)、防治并發(fā)癥。5.1飲食調整膽囊結石及慢性結石性膽囊炎的發(fā)病與飲食及肥胖有關。建議規(guī)律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量、定時的規(guī)律飲食方式［3］。5.2口服藥物溶石治療無癥狀的膽囊結石患者可不實施治療；而有癥狀的患者如不宜手術，且腹部超聲檢查評估為膽囊功能正常、X線檢查陰性的膽固醇結石，可考慮口服溶石治療［3，31］。常用的藥物有熊去氧膽酸（ursodeoxycholicacid，UD-CA）。UDCA是一種親水的二羥膽汁酸，能抑制肝臟膽固醇的合成，顯著降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯和膽固醇的飽和指數(shù)，有利于結石中膽固醇逐漸溶解。推薦UDCA劑量≥10mg·kg－1·d－1，應連續(xù)服用6個月以上［32］。若服用12個月后腹部超聲檢查或膽囊造影無改善者即應停藥。UDCA是目前唯一被美國FDA批準用于非手術治療膽結石的膽汁酸藥物［33］?！娟愂?】口服UDCA對膽囊功能正常的X線檢查陰性膽固醇結石患者有較好的溶石作用。推薦UDCA劑量≥10mg·kg－1·d－1，應連續(xù)服用6個月以上。推薦強度：條件推薦。證據(jù)級別：中等質量。5.3緩解膽源性消化不良癥狀慢性膽囊炎、膽囊結石患者噯氣、腹脹、脂肪餐不耐受等消化功能紊亂癥狀常見。對有膽源性消化不良癥狀患者宜補充促進膽汁合成和分泌的消化酶類藥物，如復方阿嗪米特腸溶片。因其含有利膽成分的阿嗪米特，可高效地促進膽汁合成和分泌，同時增強胰酶的活性，促進吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質；還含有3種胰酶及二甲硅油，能有效促進消化、快速消除腹脹。國內(nèi)研究［34］顯示，慢性膽囊炎、膽囊結石患者口服復方阿嗪米特腸溶片對腹脹的總有效率為80%。亦可應用米曲菌胰酶片等其他消化酶類藥物治療，同時可結合茴三硫等利膽藥物促進膽汁分泌。對于合并有不同程度上腹部疼痛患者，可加用鈣離子通道拮抗劑緩解癥狀。匹維溴銨為臨床常用的消化道鈣離子通道拮抗劑，可用于治療膽道功能紊亂有關的疼痛，其直接作用于Oddi括約肌表面的鈣離子通道，從而緩解Oddi括約肌痙攣，改善膽道系統(tǒng)的壓力梯度［35－36］?！娟愂?】膽源性消化不良癥狀可通過補充促進膽汁合成和分泌的消化酶類藥物對癥治療。推薦強度：條件推薦。證據(jù)級別：低質量。5.4緩解膽絞痛癥狀膽絞痛急性發(fā)作期間應予禁食及有效的止痛治療。來自國外的循證醫(yī)學證據(jù)［37－40］推薦治療藥物首選NSAID（如雙氯芬酸和吲哚美辛）或鎮(zhèn)痛劑（如哌替啶）。一項Cochrane系統(tǒng)評價共納入12項隨機對照研究［41］共828例膽絞痛患者，發(fā)現(xiàn)NSAID較解痙藥有更高的疼痛完全緩解率，與阿片類藥物相似。多項研究［40，42－44］還表明，NSAID可降低膽絞痛患者發(fā)生急性膽囊炎的風險。但國內(nèi)尚缺乏相關臨床研究，臨床上仍以解痙藥更常用，包括阿托品、山莨菪堿（654－Ⅱ）和間苯三酚等。需要注意的是，這些藥物并不改變疾病轉歸，且可能掩蓋病情，因此需密切觀察病情變化，一旦無效或疼痛復發(fā)，應及時停藥。因嗎啡可能促使Oddi括約肌痙攣進而增加膽管內(nèi)壓力，故一般禁用?！娟愂?】對于膽絞痛急性發(fā)作患者，國內(nèi)臨床上常用解痙藥緩解膽絞痛癥狀，國外推薦選擇NSAID、鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀，但目前國內(nèi)尚缺乏相關臨床研究。推薦強度：條件推薦。證據(jù)級別：中等質量。5.5抗感染治療慢性膽囊炎患者通常不需要使用抗生素［15］。如出現(xiàn)急性發(fā)作，建議首先采用經(jīng)驗性抗菌藥物治療，在明確致病菌后應根據(jù)藥物敏感試驗結果選擇合適的抗菌藥物進行目標治療，具體可參見《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》［45］。如病因為寄生蟲或病毒感染，需進行驅蟲或抗病毒治療?！娟愂?0】慢性膽囊炎通常不需要使用抗生素，如急性發(fā)作可經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療。推薦強度：條件推薦。證據(jù)級別：低質量。5.6外科治療5.6.1手術適應證目前尚缺乏對無癥狀膽囊結石患者行預防性膽囊切除的隨機對照研究［46］，鑒于無癥狀膽囊結石患者未來較低的癥狀和并發(fā)癥發(fā)生率，建議在充分評估膽囊壁的前提下對無癥狀患者隨訪觀察，不推薦行預防性膽囊切除術［3，47］。慢性膽囊炎、膽囊結石患者在內(nèi)科治療的基礎上，如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，則需考慮外科治療：疼痛無緩解或反復發(fā)作，影響生活和工作者；膽囊壁逐漸增厚達4mm及以上或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌者；膽囊壁呈陶瓷樣改變［3］；膽囊結石逐年增多和增大或膽囊頸部結石嵌頓者，合并膽囊功能減退或障礙［48］?！娟愂?1】對無癥狀的膽囊結石患者，建議隨訪觀察，不推薦預防性膽囊切除。推薦強度：條件推薦。證據(jù)級別：低質量。5.6.2合并膽囊息肉的手術適應證膽囊息肉患病率為1%~7%［49－51］，最常見的良性息肉是腺瘤。研究［52］表明，膽囊息肉越大，膽囊癌的發(fā)生率越高，直徑≥1cm的膽囊息肉癌變率高達50%。故直徑≥1cm的膽囊息肉伴或不伴膽囊結石的患者，不論有無癥狀，均建議行膽囊切除術。【陳述12】無論癥狀如何，膽囊息肉直徑≥1cm伴或不伴膽囊結石的患者均建議行膽囊切除術。推薦強度：強烈推薦。證據(jù)級別：中等質量。5.6.3常見并發(fā)癥的處理（1）慢性膽囊炎急性發(fā)作：慢性膽囊炎急性發(fā)作時，會導致膽囊內(nèi)膽汁淤積合并感染，如果感染未能及時控制，膽囊壁會出現(xiàn)壞疽，最終可導致膽囊穿孔，臨床上可出現(xiàn)感染性休克癥狀，危及生命，此時應以外科治療為主。（2）急性膽源性胰腺炎：對于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）、經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術或手術治療［47，53］。對于急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石、膽囊炎的患者，宜盡早行膽囊切除，防止急性胰腺炎復發(fā)［54］。（3）Mirizzi綜合征：Mirizzi綜合征的解剖成因是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，臨近膽囊壺腹（Hartmann袋）的結石壓迫肝總管或膽總管，炎癥反應反復發(fā)作可導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結石部分或全部堵塞肝總管。Mirizzi綜合征患者的治療以外科手術為主［3］。（4）結石性腸梗阻：結石性腸梗阻約占所有腸梗阻的1%［55］，是在膽囊與腸道間形成瘺管（以膽囊十二指腸瘺最為常見，占68%），因結石通過瘺管進入腸道所致，多于回盲部發(fā)生腸梗阻。結石性腸梗阻治療以外科干預解除梗阻為主。（5）膽囊癌：膽囊癌是慢性膽囊炎、膽囊結石最為嚴重的并發(fā)癥。除了臨床表現(xiàn)（如右季肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實驗室檢查以外，膽囊癌診斷主要依賴影像學檢查，包括腹部超聲、CT、MRI和內(nèi)鏡超聲等。由于膽囊癌預后較差，高度懷疑膽囊癌的患者無論是否存在癥狀均應預防性切除膽囊?！娟愂?3】如慢性膽囊炎急性發(fā)作，或并發(fā)急性膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征、結石性腸梗阻，甚至出現(xiàn)膽囊癌時，應根據(jù)患者情況遵循外科治療原則。推薦強度：條件推薦。證據(jù)級別：低質量。5.7中藥、針灸治療傳統(tǒng)中藥在慢性膽囊炎治療方面有悠久歷史，可根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)辨證施治。同時可配合中醫(yī)其他療法，如針灸、耳穴、藥物貼敷等［56］?！娟愂?4】可根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)辨證施治，同時可配合中醫(yī)其他治療，如針灸、耳穴、藥物貼敷等。推薦強度：條件推薦。證據(jù)級別：低質量。6預后及隨訪慢性膽囊炎、膽囊結石患者一般預后良好。無癥狀患者推薦每年進行1次隨訪，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、肝功能實驗室檢查和腹部超聲檢查［3］?！娟愂?5】慢性膽囊炎、膽囊結石一般預后良好，推薦每年進行1次隨訪。推薦強度：強烈推薦。證據(jù)級別：低質量。