7月8日恰逢第12個全國保險公眾宣傳日。北京金融法院在這一天召開了“推動保險機(jī)構(gòu)合規(guī)展業(yè)典型案例新聞發(fā)布會”，8個聚焦于互聯(lián)網(wǎng)新業(yè)態(tài)、保險公司核保義務(wù)、誠實守信、格式條款以及保險消費者權(quán)益保護(hù)的典型案例同期發(fā)布。
記者看到，在這8個典型案例中，各有一起涉及“戀愛險”“重疾險”的金融司法審判。北京金融法院立案庭庭長孫兆暉在新聞發(fā)布會現(xiàn)場點評這兩個案例時表示，北京金融法院始終踐行以人民為中心的價值取向，通過這兩起案件的金融審判，既保護(hù)了保險消費者合法權(quán)益，同時也引導(dǎo)保險業(yè)更加堅定地站穩(wěn)人民立場，實現(xiàn)自身長遠(yuǎn)健康可持續(xù)發(fā)展。
戀愛保險合同的保險標(biāo)的并非“戀愛關(guān)系”
實際上，查詢以往新聞資料記者注意到，這起涉“戀愛險”的典型案例是一起社會關(guān)注度較高的保險糾紛案。
從基本案情來看，劉某某于2018年3月6日在某財險公司投保一份戀愛保險。按照合同約定，保險費為495元，保險金額為9995元；保險期間自2018年3月6日00時30分37秒起至2031年3月6日00時30分36秒止。
值得關(guān)注的是，雙方合同約定：“自本保險合同生效后滿三年之日起的十年期間，被保險人與心上人初次在民政部門領(lǐng)取中華人民共和國結(jié)婚證的，保險人將賠付婚禮祝賀金人民幣9995元?！?/p>
2022年12月5日，劉某某按照合同向某財險公司申請理賠。2023年2月8日，某財險公司進(jìn)行核賠，內(nèi)容為“您的總理賠金額9995元已受理，賠款預(yù)計到賬時間為1-7個工作日”，同日顯示已結(jié)案，但9995元的理賠款卻一直未能到賬。
2023年5月19日，劉某某不服理賠結(jié)果，訴至一審法院，請求依法判決某財險公司支付其保險賠付金。
法院另查明，在2018年2月，原保監(jiān)會已向某財險公司發(fā)出監(jiān)管函，隨機(jī)抽查該財險公司備案產(chǎn)品及相關(guān)材料，發(fā)現(xiàn)戀愛保險產(chǎn)品條款存在要素不完備、未明確投保人、被保險人的定義及相應(yīng)義務(wù)的問題。原保監(jiān)會要求該公司立即停止使用問題產(chǎn)品。
北京金融法院對此案作出終審判決：某財險公司在判決生效之日起十日內(nèi)給付劉某某保險賠償金9995元。
法官認(rèn)為，涉案保險合同的保險標(biāo)的并非“戀愛關(guān)系”，而是因籌備婚禮可能產(chǎn)生的與財產(chǎn)相關(guān)的利益，屬于法律承認(rèn)的合法利益。涉案保險合同在監(jiān)管部門備案為財產(chǎn)保險，其保險條款亦明確約定保障內(nèi)容為籌備婚禮的花費。同時，監(jiān)管機(jī)構(gòu)責(zé)令產(chǎn)品停止使用，系在監(jiān)管范疇內(nèi)的評價，不必然產(chǎn)生合同無效的法律后果。
“處在戀愛關(guān)系中的任何一方，以購買保險產(chǎn)品的方式為未來雙方締結(jié)婚姻關(guān)系可能產(chǎn)生的開銷預(yù)置經(jīng)濟(jì)保障，屬于意思自治范疇，并不影響公共秩序，亦不對善良風(fēng)俗構(gòu)成損害。”北京金融法院的法官表示。因此，某財險公司應(yīng)當(dāng)履行給付保險金的義務(wù)。
另一方面，從本案例對保險機(jī)構(gòu)合規(guī)展業(yè)的價值看，北京金融法院提出，本案明確了對保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險合同保障對象本質(zhì)上的財產(chǎn)權(quán)利關(guān)系或人身利害關(guān)系進(jìn)行認(rèn)定，不應(yīng)停留于保險名稱文義表面的裁判規(guī)則。
涉重疾險合同中的不合理限定，應(yīng)當(dāng)考慮作出相應(yīng)調(diào)整
當(dāng)前，重疾險普遍金額較高具影響較大。今年4月，由清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國保險與養(yǎng)老金研究中心等聯(lián)合發(fā)布的《2023年中國互聯(lián)網(wǎng)保險消費者洞察報告》稱，消費者健康風(fēng)險保障意識居首位，半數(shù)消費者家庭年保費支出達(dá)8000元以上，其中重疾險是2023年持有率最高的產(chǎn)品。
在北京金融法院本次發(fā)布的推動保險機(jī)構(gòu)合規(guī)展業(yè)8個典型案例中，就有涉及重疾險被保險人依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議選擇癌癥確診方式，但保險公司以確診方式與合同約定不符為由拒賠的案例。
具體來看，蘇某某購買了某保險公司的某重大疾病保險，基本保險金額20萬元。按照保險合同約定，保險公司承擔(dān)“輕癥疾病保險金將按照基本保險金額的30%給付輕癥疾病保險金?！钡缺ｋU責(zé)任。
這份合同還約定共50種輕癥疾病，其中包括“惡性腫瘤-輕度，指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，且特指下列六項之一：TNM分期為I期的甲狀腺癌……”。
后蘇某某在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院一次就診中被診斷為甲狀腺乳頭狀癌，隨后蘇某某在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院進(jìn)行了射頻消融手術(shù)。
事后，蘇某某向某保險公司申請理賠，但該保險公司以被保險人所提供的醫(yī)院細(xì)胞學(xué)檢查報告單并非合同條款中所規(guī)定組織病理學(xué)檢查診斷為由拒賠。蘇某某不服，訴至一審法院，請求保險公司支付保險金。
從北京金融法院作出終審判決來看，法院判定某保險公司應(yīng)于判決生效之日起七日內(nèi)向蘇某某支付保險金6萬元，同時，某保險公司應(yīng)繼續(xù)承保并豁免該重疾險自腫瘤確診之日起的續(xù)期保險費用。
本案屬于一起健康保險合同糾紛案，重疾險是健康保險的一個子類。在健康保險合同中，除對疾病種類、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以限定外，還有對診療方式加以限定的情況。
法官認(rèn)為，“細(xì)胞學(xué)檢查”與“組織病理學(xué)檢查”雖在醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)上存在差異，但某保險公司并無證據(jù)證明病理學(xué)檢查會與細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果相斥，故某保險公司不能因此拒絕理賠。
北京金融法院表示，從疾病診療規(guī)律看，診療方式特別是癌癥確診方式的選擇具有復(fù)雜性，采取何種診療方式因病情、身體情況及醫(yī)療技術(shù)而有所不同，對此應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的意見為主，患者并無更多的選擇權(quán)。
而就保險機(jī)構(gòu)合規(guī)展業(yè)的價值來看，北京金融法院認(rèn)為，本案明確了被保險人依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議選擇癌癥確診方式，保險公司不應(yīng)僅以確診方式與合同約定不符為由拒賠的裁判規(guī)則，有利于排除保險合同中的不合理限制，充分發(fā)揮健康保險的保障功能，保護(hù)被保險人的合法權(quán)益。
據(jù)北京金融法院法官了解，雖然目前中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同修訂的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》為通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但癌癥的種類繁多，不同癌癥的診斷方法亦不同，細(xì)胞病理學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查針對不同病灶的準(zhǔn)確度也不相同。
在最新的中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會等機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》顯示，在甲狀腺癌的診斷領(lǐng)域細(xì)胞病理學(xué)檢查已經(jīng)作為常規(guī)、強(qiáng)推薦的診療方式?；诖?，法官也建議，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)考慮就診療方式作出相應(yīng)調(diào)整。
案例的發(fā)布將進(jìn)一步促進(jìn)保險行業(yè)健康發(fā)展，維護(hù)保險消費者合法權(quán)益
據(jù)孫兆暉介紹，北京金融法院建院三周年以來，立足金融審判職能，妥善審理了一批具有典型意義和廣泛社會影響力的保險案件，在推動保險機(jī)構(gòu)合規(guī)展業(yè)，服務(wù)保障保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，營造良好金融法治環(huán)境，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展方面發(fā)揮了積極作用。
而上述兩起案例就是北京金融法院建院以來聚焦保險消費者權(quán)益保護(hù)、助力保險企業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展的典型案例。
在新聞發(fā)布會現(xiàn)場，孫兆暉還分別點評了這兩起案例的司法裁判價值：
在劉某某訴某財產(chǎn)保險有限責(zé)任公司保險糾紛一案中，司法裁判明確保護(hù)保險消費者對公開銷售的保險產(chǎn)品的信賴?yán)?，依法認(rèn)定案涉保險合同有效，保險公司應(yīng)當(dāng)履行合同義務(wù)。
而在某保險股份有限公司北京分公司與蘇某某健康保險合同糾紛一案中，明確了被保險人依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議選擇癌癥確診方式，保險公司不應(yīng)僅以確診方式與合同約定不符為由拒賠。
“本次發(fā)布的典型案例，展現(xiàn)了北京金融法院保險審判工作在助推保險領(lǐng)域合規(guī)經(jīng)營方面的理念和思路。希望通過本次案例發(fā)布，進(jìn)一步規(guī)范保險行業(yè)運(yùn)行秩序，推動保險領(lǐng)域合規(guī)經(jīng)營，促進(jìn)保險行業(yè)健康發(fā)展，維護(hù)保險消費者合法權(quán)益。”孫兆暉最后說道。
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