失眠：哪種是真正危險的類型？| 展卷

失眠：哪種是真正危險的類型？| 展卷

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撰文 | Guy Leschziner（倫敦國王學(xué)院神經(jīng)病學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)教授）

翻譯 | 高天羽

問任何一個失眠者，睡眠對他意味著什么，你立刻會明白睡眠的重要性。睡眠影響著我們清醒時的生活的方方面面：心境、精力水平、認知、記憶、免疫系統(tǒng)、新陳代謝、胃口、焦慮水平等等。睡眠還影響著我們和周圍的每一個人、乃至和自己的關(guān)系。

本文經(jīng)授權(quán)節(jié)選自《腦子不會好好睡》（臺海出版社）。該書講述、分析了14個真實的睡眠病例，本文選取了第14章的失眠病例，內(nèi)容有刪節(jié)。點擊文末“閱讀原文”可購買此書。

無論睡眠剝奪目前如何定義，千百年來它一直被用作審訊或酷刑手段。關(guān)于它最早的正式記載出現(xiàn)在15世紀(jì)晚期，使用者是天主教的宗教裁判所，在之后的幾百年里它一直受到重用，從16世紀(jì)蘇格蘭的獵巫行動到蘇聯(lián)克格勃設(shè)立的審訊營，直到今天，它無疑還存在于世界各地的黑暗角落之中。

誠然，睡眠剝奪不會給身體留下傷痕，但它不僅會造成心理傷疤和精神痛苦，還可能高度危險。雖然對于人類，還沒有人用適當(dāng)?shù)目茖W(xué)方法研究過長期的系統(tǒng)性睡眠剝奪，但在動物身上，研究已經(jīng)證明這會致命。狗如果被強迫保持清醒，在4-17天后就一定會死。同樣，大鼠也會在清醒11—32天后死去。

暫且想象你遭受了這樣的折磨。你的全部渴望就是抓緊幾分鐘睡上一覺。你感覺思維混亂，視線模糊，四肢也疲累到疼痛。你的身邊并沒有一個宗教裁判員或是關(guān)塔那摩守衛(wèi)，看你一有睡著的跡象就立刻把你搖醒。搖醒你的是你自己，是你的腦：你是你自己的行刑人。你失眠了。

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第一次走進我的診室時，克萊兒就已經(jīng)病了，雖然看起來不像。表面上，她衣著整潔，50出頭，身材苗條，相當(dāng)漂亮。她的樣子就像許多成功富有的女性，大踏步走在倫敦橋附近的街上，多走幾步就能到金融城。但過去五年里，她卻被失眠折磨得筋疲力盡。

她的睡眠是在接近更年期時開始惡化的，但在她心里，促成失眠的直接原因很清楚：“在家照顧孩子15年之后，我決定重返職場。失眠的部分原因，是50歲的我急切地想在職場證明自己。我其實薪酬很低，但責(zé)任很重。我肩負著一項使命，就是證明自己配得上這份工作，是有價值的人。”

聽起來，為了給人留下好印象，她像是給自己施加了巨大的壓力，不僅如此，她還要為加薪斗爭。“在更年期開始前，我的睡眠就不好了，但那時我只是[對自己]說：‘我睡不好覺，夜里會醒。我只是睡眠不好而已?！滋煳疫€是能工作的。”

然而工作上的事似乎把她推到了崩潰的邊緣?！斑@下我再也睡不著了。我知道這聽起來很荒謬，但我真的感覺有大約一年的時間，我的深度睡眠少到了無法正常生活的地步。”我又問了她在那段時間的睡眠模式，她說：“我還是會上床躺下，但是一走上樓梯，我就開始恐慌了。我知道前面會有什么。接著我的心跳開始加快。還沒到驚恐發(fā)作的地步，但我能感到腎上腺素在全身流動?！?/span>

對上床睡覺這一過程的焦慮成了一個自我實現(xiàn)的預(yù)言：她越是害怕自己難以入睡，就越是給失眠問題火上澆油?？巳R兒接著說：“我在床上一躺兩小時，然后知道這樣是睡不著的。于是我就起來，下樓給自己泡一杯花草茶，在廚房里走幾圈，讓燈光一直保持很暗，然后再上樓試著入睡?！钡呖偸沁b不可及，這種痛苦對她的身體和情緒都造成了傷害。

“我開始覺得煩躁。有時我會叫醒丈夫，哭得幾乎歇斯底里——我很討厭自己這樣。他總是特別溫柔，盡力讓我平靜下來。他總是說出最貼心的話，真不簡單。到天快亮?xí)r，我大概能在半夢半醒間很淺地睡上一會兒，醒來時覺得昏昏沉沉。”

從這時起，她就慢慢墜向了無底的深淵。缺乏睡眠使她在工作中更難達到自己的要求，這進一步加重了她的焦慮，也使睡眠變得更難企及?！叭缓笪揖途癖罎⒘??！彼f。

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失眠者在半夜醒來，看舉世皆睡我獨醒，這種孤寂真是無以復(fù)加?？巳R兒有寫睡眠日記，她寫道：“別的家里人都睡著了，而我只有絕望，因為我已經(jīng)試了許多法子，但每天夜里我還是會下到這里（起居室）。這感覺太寂寞了，好像永無盡頭?！?/p>

但其實她并不孤單，絕對不是，因為失眠的普遍超乎想象。如果你也像克萊兒一樣覺得難以入睡、入睡后容易醒來或醒來后感覺睡得很差，那你就是這個巨大群體中的一員。失眠是最常見的一種睡眠障礙，患者人數(shù)遠超其他疾病。成年人中，約有1/3自述過睡眠不佳的情況；1/10長期失眠進而造成睡眠體驗持續(xù)低下，也在白天造成各種后果，如疲倦、易怒、注意力難以集中、缺乏動力等等。但失眠不僅是一種醫(yī)學(xué)病況，它還是一種癥狀，可能體現(xiàn)了甲狀腺亢進這樣的醫(yī)學(xué)問題，也可能是服藥的后果。失眠可能是多種精神障礙的表現(xiàn)，如焦慮、抑郁或雙相情感障礙。實際上，失眠患者中有一半都診斷出了精神疾病（不過這也說明另一半沒有）。即使背后沒有其他潛在問題，“失眠”本身作為一種醫(yī)學(xué)障礙也是一個“口袋”術(shù)語。它包含不同的類型，而說來奇怪，并不是每個失眠患者都缺乏睡眠。

對有些人而言，他們睡眠不好的體驗得不到證據(jù)的支持。我很少會帶失眠患者進睡眠實驗室。如果你在家就睡得不好，那么在身上貼了電極、躺到陌生的床上、知道自己的一舉一動都在受到記錄和分析后，你肯定更難入睡。不過，如果需要了解患者失眠的原因，或者懷疑他們還有別種睡眠障礙，我還是會讓他們在醫(yī)院住一夜。

有一種情況非常普遍：當(dāng)我在睡眠監(jiān)測之后見到患者，問他們睡得如何時，他們會說：“那晚睡得特別糟?！钡遣榭幢O(jiān)測結(jié)果時，我們卻會發(fā)現(xiàn)結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量很好：至少七個小時，中間有大量深度睡眠—雖然面前的患者還是一口咬定自己只睡了一兩個小時。這類失眠被稱為“睡眠狀態(tài)感知障礙” (SSM) 或“矛盾性失眠”，它或許可以解釋為什么失眠患者和正常睡眠者的睡眠監(jiān)測之間會有巨大的重疊。這樣說的人，他們體驗睡眠的方式與常人不同。或許他們的睡眠質(zhì)量確實不好，但這一點無法用標(biāo)準(zhǔn)的睡眠監(jiān)測技術(shù)“多導(dǎo)睡眠圖” (PSG) 來衡量。或者原因可能只不過是：在正常睡眠中人也常會短暫醒轉(zhuǎn)，但腦會將這些醒轉(zhuǎn)的時刻填補，當(dāng)作睡眠的一部分；但上述類型失眠的患者卻會把這些時刻當(dāng)作清醒，而不是睡眠監(jiān)測所顯示的深度睡眠。

還有一類失眠者，他們的睡眠可能支離破碎，每晚中斷數(shù)次，但他們的睡眠總量仍在正常水平。即使是那些睡眠總長較短的人，深度睡眠量可能也是正常的，而深度睡眠正是對身體和精神的恢復(fù)最重要的睡眠階段。

但對克萊兒這樣的重度失眠者，還是有明確的證據(jù)顯示他們的睡眠時間確實很短，有時每晚只有短短幾個小時。在這些睡眠時間很短的人身上，我們也清楚地看到了壓力的生理指標(biāo)，即所謂的“過度喚起”。神經(jīng)的悸動、飛快的心跳、全副戒備的狀態(tài)、激動或警惕的感覺，這些都是過度喚起的特征。人承受壓力時，多種神經(jīng)遞質(zhì)和激素就會產(chǎn)生作用。應(yīng)激或焦慮的狀態(tài)會激發(fā)體內(nèi)的多種系統(tǒng)，造成皮質(zhì)醇、腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高。在失眠患者、主要是睡眠時間較短的那些人身上研究這些系統(tǒng)，我們發(fā)現(xiàn)他們的尿液中上述激素的分解產(chǎn)物有所增多。此類失眠者也顯示出“過度喚起狀態(tài)”的其他特征：夜間心跳加速，耗氧量升高(說明代謝速率升高)，瞳孔變大——這又是交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增強的表現(xiàn)，而交感神經(jīng)系統(tǒng)又負責(zé)調(diào)節(jié)“恐懼-戰(zhàn)斗-逃跑”反應(yīng)。重要的是，這些變化在“睡眠充足”的失眠者身上是看不到的。

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常有人把失眠和睡眠不足混為一談。睡眠不足或說不讓自己睡夠的健康風(fēng)險已有詳細記錄：可能有死亡、增重、高血壓和糖尿病等無數(shù)種情況。因此，失眠者自然會擔(dān)心這些問題：幾十年的睡眠質(zhì)量低下想必也會對健康有同樣的破壞嘍？然而睡眠不足和失眠還是相當(dāng)不同的。如果在睡眠實驗室里研究睡眠不足的人，你會發(fā)現(xiàn)他們能很快入睡，但醒時在警覺性測試中表現(xiàn)很差。形成鮮明對比的是，睡眠時間較短的失眠者需要很長時間才能入睡，但醒時也警覺得多。

另外，睡眠時間較短和睡眠時間正常，這兩種類型的失眠也有極為重要的區(qū)別。兩類失眠都與腦的過度活躍有關(guān)。使用成像技術(shù)監(jiān)測腦波，我們會發(fā)現(xiàn)兩類失眠者在睡眠中腦部活動都有增加，這或許可以解釋為什么睡眠狀態(tài)感知障礙患者或說睡眠時間正常的失眠者會把睡眠當(dāng)作清醒，或者睡過后也無精打采。不過，只有這些睡眠時間短的病人才會表現(xiàn)出全身高度活躍的狀態(tài)，這體現(xiàn)在心率一類的化學(xué)和生理指標(biāo)上。雖然對兩類失眠者來說，腦部活動所受的影響都大大降低了睡眠的主觀體驗，但是許多和失眠有關(guān)的健康問題，似乎都僅限于那些睡眠時間較短、且生理上的過度喚起不只影響腦部也影響全身的人。研究者觀察了自稱失眠者的認知表現(xiàn)，并沒有發(fā)現(xiàn)他們和正常睡眠者之間有什么顯著差別。但如果進一步在失眠者中將睡眠時間正常（哪怕質(zhì)量較差、斷斷續(xù)續(xù)）的失眠者，和經(jīng)客觀測量時間確實較短的失眠者區(qū)分開，就會發(fā)現(xiàn)有顯著認知問題的都是睡眠時間較短的失眠者。相比之下，沒有失眠問題但睡眠不足的人，不會表現(xiàn)出和過度喚起有關(guān)的激素和神經(jīng)遞質(zhì)活動及心血管方面的指標(biāo)，也不會表現(xiàn)出相同程度的認知問題。

同樣，對失眠患者開展高血壓、糖尿病等疾病的風(fēng)險分析后也會發(fā)現(xiàn)，那些經(jīng)適當(dāng)測定睡眠時間確實較短的失眠者，患這些病的風(fēng)險較高，而那些至少睡夠6小時的人相應(yīng)風(fēng)險完全不會增加。研究甚至顯示，睡眠時間短的失眠者死亡率都比常人略高，但造成這一結(jié)果的原因似乎和睡眠不足不同。我們知道睡眠和體重增加相關(guān)，那么有沒有可能，睡眠時間極短的失眠者也會增加體重，從而更易患上糖尿病、高血壓及各種相關(guān)疾病呢？并不，睡眠時間較短的長期失眠者似乎并不比睡眠正常的人更容易增重。實際上和正常人相比，他們反而更不容易肥胖?？赡苓^度喚起產(chǎn)生的化學(xué)及生理效應(yīng)才是推高死亡率的直接原因。

皮質(zhì)醇是一種天然類固醇，它和血壓上升及糖尿病的增加有關(guān)。一部分病人患有自身免疫神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而我們常會看到他們服用類固醇壓制自己的免疫系統(tǒng)。類固醇使交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動增加，相關(guān)的化學(xué)物質(zhì)如腎上腺素的分泌也會增加，這會直接影響他們的心臟和血管，造成血壓無法在夜間正常下降。

總之，睡眠時間嚴重縮短的失眠帶來的上述生理效應(yīng)，應(yīng)該就是在指示人在激素和心血管狀態(tài)方面的相關(guān)生理變化，且似乎也應(yīng)為失眠承載的一些健康風(fēng)險負責(zé)。而對于那些睡眠時長合理的失眠者，雖然有證據(jù)顯示他們的腦部活動異常，但從身體的角度看，他們還是和睡眠正常的人更為相似。

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那么，是什么在嚴重失眠者身上激起了過度喚起狀態(tài)，使他們睡得很少呢？到底是這些失眠人士過短的睡眠引發(fā)了過度喚起，還是過度喚起狀態(tài)造成了失眠？答案還不完全清楚。但在有睡眠狀態(tài)感知障礙（即主觀認為睡得很差但睡眠總時長正常）和沒有失眠問題但睡眠不足的兩類人群身上，這些化學(xué)物質(zhì)和神經(jīng)系統(tǒng)的活動水平都很低，這顯然說明是過度喚起狀態(tài)本身引發(fā)了失眠的這些嚴重類型。

這其中毫無疑問有遺傳因素的作用。失眠常常在家族中流行。雙胞胎研究顯示，57%的失眠可以用基因解釋。最近的一項研究確認了7個與失眠有關(guān)的基因，因此這種過度喚起的狀態(tài)也完全可能有遺傳易感性。人在承受壓力、換新工作、感情不順、家人離世的時候，都常會有一段時間的失眠和過度喚起。而如果你剛好有那些基因，又剛好遇到了這些應(yīng)激源，你就可能有更高的風(fēng)險進入那種精神和身體都過度興奮的狀態(tài)，且這種狀態(tài)在應(yīng)激源消失后仍會持續(xù)存在。在這種過度警覺或說喚起的狀態(tài)的驅(qū)使下，你的失眠就可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?/span>

這其中顯然也夾雜了心理因素。正如前文所說，大約一半慢性失眠患者背后都有精神障礙，尤其是焦慮，過度喚起正是焦慮的一個顯著表現(xiàn)。因此焦慮本身即可造成失眠。而那些沒有焦慮問題的人、另外一半沒有任何精神障礙的人，又如何呢？

我在門診接待的許多病人都沒有驚恐發(fā)作的情況，白天也不會憂心忡忡。但許多人都講述了相同的經(jīng)歷：他們說白天里感覺很好，但是一到夜里要上床的時候，他們就開始擔(dān)心，尤其對入睡的過程特別擔(dān)心。他們焦慮于自己會無法睡著，會整夜翻來覆去。他們生活在對前方長夜的恐懼之中。當(dāng)他們的腦袋沾上枕頭，他們不是將舒適的床鋪和進入幸福睡眠的喜悅聯(lián)系在一起，而是將臥室看成了一個經(jīng)受折磨的地方、一件刑具。他們常會反復(fù)地說：

“我剛上床的時候還覺得疲累不堪，但只要燈一關(guān)，我的心思就飛速轉(zhuǎn)動，意識清醒無比?！闭窃谶@一刻，他們變得過度喚起，他們的腦“興奮極了”，睡意也瞬間遙不可及。就像西西弗斯馬上就將石頭推到山頂、結(jié)果石頭卻滑脫雙手一路滾回山腳那樣，睡眠也成了這些患者可望而不可即的東西：眼看就要睡著，睡意卻突然被奪了去。這種狀態(tài)持續(xù)越久，相應(yīng)人群和睡眠的關(guān)系就越糟。

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我第一次見克萊兒時，她認為或許是自己的某幾項性格特質(zhì)導(dǎo)致她走到了這一步。還有，當(dāng)我們討論她患病之前的睡眠情況時，她告訴我她的睡眠一直多少受生活中其他事件的影響。是什么引起了她的過度喚起狀態(tài)，她自己和我都很清楚?！拔艺J為是工作的壓力，是我為工作給自己施加的壓力。都是我自己造成的?！彼龑ξ艺f，“因為重返職場時我已經(jīng)上了年紀(jì)，我需要證明自己。別人可能就會有非常不同的反應(yīng)。但我的天性就是想把工作做好，而且我對任何批評都很敏感。所以回家后我會為這些[批評]而苦惱，還一遍遍地在心里重放它們?！?/p>

她也知道自己的過度喚起狀態(tài)：“我后來發(fā)展到了無法入睡的地步。正常人扭一下就能入睡的開關(guān)，對我已經(jīng)沒用處了。不管是白天打盹還是晚上就寢，我都做不到?！彼枋龅氖鞘哒甙滋祀y以入睡的典型困難，以及過度喚起狀態(tài)造成的格外警覺，“我的腦子努力想維持運轉(zhuǎn)，于是不得不制造大量的腎上腺素，所以始終保持警醒。它就是不肯去休息的地方?！?/span>

經(jīng)過幾年糟糕的睡眠之后，克萊兒撞上了一堵墻。

“事情發(fā)生在我提加薪的時候。和老板的談判很辛苦，我快承受不住了。我的狀態(tài)不斷下滑。因為缺乏睡眠，加上對這些事情的反應(yīng)，我陷入了深深的抑郁，不知該怎么擺脫。接著抑郁加重了失眠，失眠又加重了抑郁。我開始一把一把地掉頭發(fā)，掉了怕有一半。但我覺得在很長一段時間里，我都不知道自己到底怎么了?！?/span>

到我見克萊兒時，她已經(jīng)診斷出了焦慮和抑郁。她因為精神問題去看了醫(yī)生，在試了一圈藥之后，終于找到了一種效果很好的抗抑郁藥?！昂孟袷俏覀冊嚨牡谒姆N藥吧，一下子產(chǎn)生了很好的效果。短短幾周，我的感覺就好多了。我的睡眠并沒有自動變好，但心境改善了太多。就像是撥開了烏云。我一下子意識到20年前我生孩子時就多少有些抑郁了。這藥改變了一切?！?/span>

雖然找對了藥，但她的焦慮和抑郁依然存在，睡眠也依然糟糕。她參加了幾種專門針對睡眠的新藥試驗，其中一些產(chǎn)生了短暫療效，但接著就消失了。另一些加劇了她原本輕微的不寧腿綜合征，不幸地使她的病情更添復(fù)雜。她還嘗試了名為“接納與承諾療法” (ACT) 的心理治療，其核心是教導(dǎo)患者接納乃至擁抱自己的失眠，由此減輕缺覺造成的壓力感，但它對克萊兒毫無作用。

在精神崩潰之后，她的失眠又持續(xù)了一年?，F(xiàn)在她每晚10點筋疲力盡地上床，但剛一躺到床上，她說自己就又會產(chǎn)生那種熟悉的警覺反應(yīng)，失去那個通向睡眠的開關(guān)。睡眠之于她，就仿佛竿子吊著的胡蘿卜之于驢子，每每仿佛就要夠到，卻又總是從眼前溜走。她會先在床上躺三四個小時等待睡意，最后又總是放棄，起床下樓。到了凌晨三四點，連續(xù)清醒20多個小時帶來的疲憊壓倒了靜脈和腦部奔涌的腎上腺素和皮質(zhì)醇，她終于睡著了。但到了早晨六七點她又會醒來，根本用不著鬧鐘。

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失眠和心理或精神問題間的關(guān)系很是復(fù)雜。正如前面所說，在嚴重失眠中常見的過度喚起狀態(tài)，背后可能是某種形式的焦慮。睡眠過短的失眠者常具有特定的心理特征，如心境低落、疲憊以及對健康的焦慮。睡眠狀態(tài)感知障礙患者的狀況和嚴重失眠者有某種程度的重疊，也會心境低落且焦慮，但他們往往把時間花在鉆牛角尖上，一遍遍地思考自己的狀態(tài)，還會產(chǎn)生無法控制的想法。因為這些心理狀態(tài)的細微差別，加之相關(guān)激素和心血管指標(biāo)的生理紊亂，有些研究者提出，這兩種失眠是根本不同的。睡眠時間正常的失眠患者即SSM人士，并沒有過度喚起的身體表現(xiàn)，因此也罕有長期后果，對治療似乎也有更好的反應(yīng)。而生理上會過度喚起的短時睡眠者，即負責(zé)調(diào)節(jié)“恐懼—戰(zhàn)斗—逃跑”反應(yīng)的化學(xué)及生理系統(tǒng)被放大的人，則有不同的心理特征，有更高的風(fēng)險出現(xiàn)和失眠有關(guān)的健康問題，往往也更難治療。

總之，精神問題肯定能引起失眠。90%的臨床性抑郁患者都有失眠。我還在醫(yī)學(xué)院做學(xué)生時，就學(xué)到了在凌晨醒來是抑郁癥的重要標(biāo)志，但是其他類型的失眠，如難以入睡、入睡后易醒等，也是常見的現(xiàn)象。精神分裂癥患者往往有嚴重失眠，而精神病漸要發(fā)作前，當(dāng)事人也常會出現(xiàn)入睡越來越難的征兆。但睡眠和精神障礙的關(guān)系不是單向的。失眠也是引發(fā)精神障礙的一個風(fēng)險因素，并可能使精神障礙更難治療。即使排除所有其他因素，光是失眠本身就會顯著增加后續(xù)患抑郁癥的風(fēng)險，特別是對短時型失眠患者而言。而對于已經(jīng)患上抑郁的人，失眠則標(biāo)志著自殺意念的增強及抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險的增加。抑郁患者如果也有失眠問題，他們的病情將變得更加復(fù)雜難治。

許多問題仍無答案。這個科學(xué)領(lǐng)域還處在嬰兒期，無論是睡眠和精神健康之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系，還是這種關(guān)系背后的原理，我們都還沒有充分理解。失眠和精神障礙都會改變腦內(nèi)的回路和生化反應(yīng)，因此，睡眠和精神健康的變化會對彼此產(chǎn)生連帶后果也便不足為奇。兩者都既是雞，又是蛋。但是也有可能，失眠和精神問題是由共同的遺傳因素造成的，果真如此，該領(lǐng)域的研究就會更添一層復(fù)雜。無論兩者關(guān)系的本質(zhì)為何，它都強調(diào)了精神科醫(yī)生和睡眠科醫(yī)生需要有整體思維，不能只關(guān)注自己最熟悉的問題，在為患者治療時不能只戴著本專業(yè)的有色眼鏡。

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作者簡介

蓋伊·勒施齊納（Guy Leschziner）：神經(jīng)科主任醫(yī)師，專長于睡眠問題，主持隸屬于倫敦蓋伊與圣托馬斯醫(yī)院的歐洲最大睡眠中心，并服務(wù)于國王學(xué)院醫(yī)院、倫敦橋醫(yī)院、克倫威爾醫(yī)院等多家倫敦醫(yī)療機構(gòu)。擅長失眠、夢游、發(fā)作性睡病等多種疑難睡眠障礙的診治，并通過報刊、電視、廣播等多種媒體（如《金融時報》、BBC 等）向公眾介紹相關(guān)知識及故事。

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