深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金
智能審核和監(jiān)控工作
昨天，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，織密織緊基金監(jiān)管防線。
2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)
《通知》要求，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。
到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用。
推動地方加快國家“兩庫”框架體系應(yīng)用
當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大的資金量，以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管不能適應(yīng)新形勢的需要。技術(shù)賦能是強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一個重要方面，其中，基金監(jiān)管“知識庫、規(guī)則庫”建設(shè)是智能審核和監(jiān)控的工作核心，《通知》明確，各地要在國家“兩庫”框架體系基礎(chǔ)上，推動智能監(jiān)管建設(shè)。
“兩庫”建設(shè)賦予各級醫(yī)保部門充分自主權(quán)限
知識庫是智能審核監(jiān)控所需的法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等。規(guī)則庫是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)通過運行規(guī)則、調(diào)用知識，發(fā)揮提示提醒作用。
國家醫(yī)保局表示，通過日常調(diào)研發(fā)現(xiàn)，各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用進(jìn)度不平衡，成效差異較大，國家1.0版智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫落地應(yīng)用進(jìn)展不一。出臺《通知》，有助于推動地方醫(yī)保部門加快國家“兩庫”框架體系落地應(yīng)用，此外，《通知》明確，各地要準(zhǔn)確把握智能監(jiān)管“兩庫”建設(shè)重點，賦予各級醫(yī)保部門充分自主權(quán)限，在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實際增補(bǔ)規(guī)則和知識，自主設(shè)定規(guī)則參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門綜合考慮規(guī)則運行邏輯、監(jiān)管目標(biāo)、效果強(qiáng)度，以及檢出“可疑”醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)量與實際工作情況相匹配，督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高申訴、復(fù)核能力，合理確定上線規(guī)則數(shù)量和相關(guān)指標(biāo)、閾值，做到成熟一條應(yīng)用一條。
拓展智能監(jiān)控應(yīng)用場景 適應(yīng)新形勢的變化
同時，《通知》提出，要優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程，以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。鼓勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒；要拓展智能監(jiān)控應(yīng)用場景，適應(yīng)新形勢的變化，做好門診共濟(jì)保障機(jī)制改革定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加強(qiáng)支付方式改革過程中醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。
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