北京，入伏后的午夜，袁午在床上翻來(lái)覆去。窗外蟬聲聒噪，母親在外屋“咿咿呀呀”，不知道在說(shuō)些什么。他逼自己閉上眼，試著不去聽(tīng)，但“刺啦”一聲響，把他從床上拽下來(lái)。
眼前的景象讓他崩潰——86歲的母親李秀蘭又一次扯掉了兜滿(mǎn)排泄物的紙尿褲?？嘞碾y耐，他知道這個(gè)天氣穿紙尿褲難受，只能?chē)@了口氣，硬撐著眼皮給母親擦洗，再換上干凈的尿墊。
在北京，像李秀蘭這樣的重度失能失智老人有26.6萬(wàn)，他們中的90%以上都在家養(yǎng)老，由伴侶、子女或保姆長(zhǎng)期照護(hù)。
從2014年開(kāi)始，北京市開(kāi)始布局居家養(yǎng)老服務(wù)體系，通過(guò)發(fā)放護(hù)理補(bǔ)貼、政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)等方式，將照護(hù)服務(wù)送上門(mén)，以期破解居家養(yǎng)老難題。這些政策在一定程度上減輕了失能老人家庭的負(fù)擔(dān)，但上門(mén)醫(yī)療護(hù)理、短期24小時(shí)不離床照護(hù)、普惠型服務(wù)等剛需仍沒(méi)得到滿(mǎn)足。袁午這樣的照護(hù)者像被拴在了老人床邊，數(shù)著每月的退休金緊巴巴地過(guò)日子，難有喘息的機(jī)會(huì)。
好在，政策制定者已經(jīng)關(guān)注到這些問(wèn)題，正在試點(diǎn)探索新的居家養(yǎng)老服務(wù)模式，希望填補(bǔ)這片空白。未來(lái)，隨著長(zhǎng)期護(hù)理保障制度逐漸在北京鋪開(kāi)，為照護(hù)者們“松綁”將不再遙不可及。
“能自己干的，我就不麻煩你們”
“你們這兒能上門(mén)給老人剃頭嗎？”
7月14日下午4點(diǎn)，袁午焦頭爛額地推開(kāi)了西城全總社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的門(mén)。他語(yǔ)速很快，母親此時(shí)正一個(gè)人躺在家里，他得盡快趕回去。
李秀蘭失能這兩年，一直由袁午照顧。近些年越發(fā)吃力，他60歲了，“夜里實(shí)在是熬不住?！钡麤](méi)有選擇：母子兩人的退休金加一起，每月九千整，保姆一個(gè)月的薪水要六七千，請(qǐng)不起；周?chē)邮帐芾先说酿B(yǎng)老院最低也要每月八千塊，住不起。他只能自己來(lái)。
光是尿墊和紙尿褲，每?jī)蓚€(gè)月就要花掉一千塊。為了省錢(qián)，他摸索出一套“對(duì)付的辦法”——先鋪一張大尿墊，再拿兩張小尿墊，一左一右鋪在上面。這樣，無(wú)論母親向哪一側(cè)翻身，都只需更換一張小的，沒(méi)尿到的部分，裁下來(lái)還能再利用。
天熱，給臥床的母親理發(fā)是當(dāng)務(wù)之急，否則容易悶出痱子。以前，他都是找小區(qū)理發(fā)店的師傅上門(mén)，15元一次，前兩天一問(wèn)，漲到30元，“太貴了?！甭?tīng)鄰居說(shuō)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站也能上門(mén)理發(fā)，他來(lái)問(wèn)問(wèn)價(jià)。
“免費(fèi)的?！蔽鞒侨傮A站站長(zhǎng)劉睿說(shuō)。李秀蘭已經(jīng)通過(guò)了重度失能老人的評(píng)估，每個(gè)月有600元的重度失能補(bǔ)貼，這筆錢(qián)既可以用來(lái)購(gòu)買(mǎi)尿墊、紙尿褲等照護(hù)產(chǎn)品，也可以用來(lái)在周邊的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)上門(mén)理發(fā)、修腳、助浴等服務(wù)。
此外，從2021年開(kāi)始，北京市將重度失能失智老年人、城鄉(xiāng)特困老年人等納入了基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象清單，按照就近原則分配給社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，驛站每月提供共計(jì)80分鐘的上門(mén)服務(wù)，政府來(lái)買(mǎi)單。
北京市民政局相關(guān)科室負(fù)責(zé)人介紹，北京針對(duì)重度失能老人的居家養(yǎng)老政策，可以概括為兩個(gè)方面：一是從提高失能老人家庭的支付能力出發(fā)，解決“買(mǎi)不起”的問(wèn)題，舉措包括重度失能護(hù)理補(bǔ)貼，以及石景山區(qū)正在試點(diǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，也就是專(zhuān)門(mén)為年老、疾病、傷殘等重度失能人員提供基本生活照料保障的一種社會(huì)保險(xiǎn)，以減輕失能人員家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，從提升居家養(yǎng)老服務(wù)供給能力出發(fā)，解決“買(mǎi)不到”的問(wèn)題，比如，培育1460余家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，把全北京重度失能失智老人劃分到驛站的責(zé)任片區(qū)，為老人提供上門(mén)養(yǎng)老服務(wù)。
西城全總驛站大約有140戶(hù)服務(wù)對(duì)象，其中絕大多數(shù)為失能老人。每一戶(hù)，驛站的兩名專(zhuān)業(yè)護(hù)理員每月都上門(mén)兩次，每次服務(wù)大約40分鐘，主要是為失能老人做些個(gè)人清潔，比如理發(fā)、修腳、按摩、洗澡和居家保潔。
“能自己干的，我就不麻煩你們?！边@是驛站工作人員聽(tīng)到家屬說(shuō)得最多的一句話(huà)。很多人把家里的老人照顧得不錯(cuò)，但因未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，有些細(xì)節(jié)容易被忽視。
比如腳。這是失能老人護(hù)理的死角。很多老人家屬不會(huì)清潔，有人曾打聽(tīng)過(guò)修腳店師傅的上門(mén)價(jià)格——一次150元，“舍不得，能湊合就湊合了?！?/p>
護(hù)理員陳素芳見(jiàn)過(guò)最糟糕的，襪子脫下來(lái)，灰指甲極厚，有三四厘米長(zhǎng)，“像爪子，看都沒(méi)法看”，很久沒(méi)洗過(guò)的皮膚上積了厚厚一層皴。老人平時(shí)由老伴兒照護(hù)，身體會(huì)擦洗，但老伴兒不知道怎么泡腳，也不會(huì)修腳。
第一次給老人修腳，陳素芳光是用水泡就泡了近一個(gè)小時(shí)，老人的指甲又厚又硬，普通指甲刀剪不動(dòng)，她拿出專(zhuān)業(yè)的修腳剪刀。折騰了總共一個(gè)多小時(shí)，“總算看著像一雙人的腳了?！彼辛艘恍┏删透?。
“喘口氣”
這種成就感不多，驛站工作人員更常感受到的，是無(wú)力。
比如，每天打電話(huà)和服務(wù)對(duì)象溝通上門(mén)時(shí)間的時(shí)候，站長(zhǎng)劉睿都頭痛——有的老人在驛站的服務(wù)對(duì)象名單中，但家人對(duì)上門(mén)服務(wù)很排斥，并不希望陌生人進(jìn)門(mén)，“家屬接到電話(huà)很不耐煩，說(shuō)‘不需要你提供服務(wù)，你們來(lái)了我還要看著你們做服務(wù)’?！庇袝r(shí)約好時(shí)間上門(mén)后，對(duì)方說(shuō)“老人睡著了”，讓改天再來(lái)。
“尷尬死了。”有時(shí)候，陳素芳覺(jué)得自己不像個(gè)專(zhuān)業(yè)的護(hù)理員，更像小時(shí)工。有些家屬并不信任她，支使她去擦廚房、擦玻璃。
“每月上門(mén)的這兩次，真的能幫到人家嗎？”這樣的問(wèn)題，每隔一段時(shí)間就會(huì)在他們心中響起。
他們的疑慮并非毫無(wú)根據(jù)?！拔覀冏铋_(kāi)始想培育驛站提供專(zhuān)業(yè)照護(hù)服務(wù)的功能，但沒(méi)培育出來(lái)。目前，驛站主要發(fā)揮的功能是助老服務(wù)，但老百姓真正需要的是居家照護(hù)服務(wù)，驛站提供不了?！北本┦忻裾窒嚓P(guān)科室負(fù)責(zé)人表示。
“驛站對(duì)老年人生活照料、失能護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)、養(yǎng)老助餐等剛性服務(wù)需求的供給能力嚴(yán)重不足，尤其是以居家照護(hù)服務(wù)為主業(yè)的市場(chǎng)主體近乎空白，尚未形成覆蓋‘床、護(hù)、助、餐、醫(yī)、康’一體化、普惠型的服務(wù)保障體系。”今年5月24日，北京市委社會(huì)工委委員、市民政局副局長(zhǎng)郭漢橋，在第一屆北京養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)發(fā)展四季青論壇上的主旨演講中說(shuō)。
驛站提供的助老服務(wù)能解決袁午當(dāng)下給母親理發(fā)的燃眉之急，但是解決不了他一直以來(lái)的困境——他太想睡個(gè)好覺(jué)了。但是，白天黑夜，他都被失能的母親拴在床邊，不得喘息。
和他情況類(lèi)似的還有陳素芳的客戶(hù)邊騁。邊騁和妹妹一直單身，已經(jīng)照顧96歲的母親13年了。眼看著自己63歲的生日就要到了，她的愿望是和妹妹一起出去旅游，玩幾天。
“我需要一個(gè)人在我家住一兩天，把配好的藥給我媽吃了，給她換個(gè)紙尿褲，她想喝水的時(shí)候給她遞杯水，她想吃飯的時(shí)候別讓她餓著。”邊騁很想要拋開(kāi)“床前孝女”的身份，做一天自己，但這很難實(shí)現(xiàn)。
好在，政策制定者已經(jīng)注意到失能老人家庭照護(hù)者的疲憊和對(duì)于“喘口氣”的迫切需求。2018年10月至2020年10月，北京市豐臺(tái)區(qū)開(kāi)始了針對(duì)失能失智老年人居家照護(hù)者的“喘息服務(wù)”試點(diǎn)工作，政府買(mǎi)單，為長(zhǎng)期照顧失能失智老人的家人或工作人員提供半年內(nèi)共計(jì)不超過(guò)24天的“喘息”機(jī)會(huì)，這24天里，家屬可以選擇把老人送到機(jī)構(gòu)短期照顧，也可以讓機(jī)構(gòu)人員上門(mén)照顧老人。
“讓照護(hù)者一個(gè)月歇幾天，這是失能照護(hù)很重要的一個(gè)部分，未來(lái)肯定會(huì)繼續(xù)做，并納入北京市的居家養(yǎng)老服務(wù)體系?！鄙鲜雒裾窒嚓P(guān)科室負(fù)責(zé)人表示。
豐臺(tái)區(qū)的頤年堂養(yǎng)老院曾組建了一支由30名工作人員組成的專(zhuān)業(yè)護(hù)理隊(duì)伍，為117戶(hù)家庭提供“喘息服務(wù)”。養(yǎng)老院的管理人員侯麗麗表示，“喘息服務(wù)”從政策設(shè)計(jì)上來(lái)看非常好，但在實(shí)際操作中仍然遇到了問(wèn)題：家屬很難真正得到解放，有的失能老人離不開(kāi)家屬，家屬也不放心離開(kāi)老人太久。
“往往是服務(wù)人員上門(mén)期間，家屬只是出去開(kāi)個(gè)藥，或去超市采買(mǎi)生活用品，幾個(gè)小時(shí)就會(huì)回來(lái)。而且每次的上門(mén)服務(wù)人員都不固定，上一次的服務(wù)人員剛與家屬建立起信任，下一次可能又換了個(gè)人，很多家屬也不愿意讓老人獨(dú)自和陌生人在家里待太久。”侯麗麗說(shuō)。
“買(mǎi)不到”“買(mǎi)不起”的上門(mén)醫(yī)療護(hù)理
此外，重度失能老人對(duì)于上門(mén)醫(yī)療護(hù)理的需求，也是個(gè)問(wèn)題。
“老太太現(xiàn)在血壓很高，人稀里糊涂地喊難受?！?月16日晚上10點(diǎn)多，三里河二區(qū)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的照護(hù)管理師蔣冬雪接到了駱英的電話(huà)。
駱英的母親今年96歲，重度失能。蔣冬雪囑咐對(duì)方先給老人吃片降壓藥，明天上門(mén)去測(cè)血壓、血糖和血氧。蔣冬雪沒(méi)有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)背景，發(fā)現(xiàn)老人身體不舒服，她只能線(xiàn)上向驛站團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等專(zhuān)業(yè)人士尋求指導(dǎo)，再給老人家屬提供建議。
“我每月上門(mén)這幾次解決不了老人的剛需，他們最大的需求是上門(mén)醫(yī)療護(hù)理?！笔Y冬雪說(shuō)。
但目前，對(duì)大多數(shù)失能老人家庭來(lái)說(shuō)，上門(mén)醫(yī)療護(hù)理既“買(mǎi)不到”，又“買(mǎi)不起”。
駱英和三個(gè)兄弟姐妹輪流住在母親家照護(hù)。她自己也73歲了，一側(cè)眼睛幾乎失明，腰也不好。她最怕的就是母親生病。家在四樓，沒(méi)電梯，母親不舒服的時(shí)候，她來(lái)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打聽(tīng)，醫(yī)護(hù)人員能否上門(mén)輸液、看病，對(duì)方拒絕了。
沒(méi)辦法，只能帶著老人過(guò)去。下樓的時(shí)候，擔(dān)心壓迫到母親腹部的腫瘤，不能背，便讓她坐在輪椅上。三個(gè)六七十歲的子女再加一個(gè)孫輩，連人帶輪椅把老人抬下一層層臺(tái)階。
幾乎每個(gè)失能老人家庭都遇到過(guò)這樣手足無(wú)措的時(shí)刻。前段時(shí)間，李秀蘭突然神志不清，袁午急壞了，情況又沒(méi)有糟糕到打120的程度，他打了一圈電話(huà)，才找到兩個(gè)朋友，又從街坊那里借了一輛小三輪，幾人推著母親去了急診。
除了突發(fā)的看病需求，頻次高的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理更讓人發(fā)愁。有些失能老人或排尿困難，或不能經(jīng)口進(jìn)食，不得已留置了人工氣道、尿管、胃管，這些都需要定期更換、護(hù)理。比如胃管，不到一個(gè)月就得更換一次。
蔣冬雪服務(wù)的40戶(hù)家庭中，有8戶(hù)老人有定期更換胃管的需求，大多數(shù)人每個(gè)月都要撥打急救電話(huà)，把老人拉到醫(yī)院。有家屬嫌麻煩，就自己在家換，“但這存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>
在北京，目前能夠提供上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)包括數(shù)量多、覆蓋廣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，999急救中心、護(hù)理站等商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及少部分具備醫(yī)療資質(zhì)的商業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。
新京報(bào)記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不一定能上門(mén)，且預(yù)約流程繁瑣。拿換胃管來(lái)說(shuō)，北京市西城區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員表示，目前無(wú)法上門(mén)為老人更換，“換管有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在家里出了事也不好處理，而且我們現(xiàn)在工作量也比較大。”海淀區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則表示可以上門(mén)護(hù)理，但家屬需要提前預(yù)約時(shí)間，基本無(wú)法當(dāng)天上門(mén)。
至于護(hù)理站，截至2022年9月，北京僅有25家。而具備醫(yī)療資質(zhì)的商業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多只在機(jī)構(gòu)內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，也很少提供上門(mén)服務(wù)。
上述北京市民政局相關(guān)科室負(fù)責(zé)人認(rèn)為，老百姓“買(mǎi)不到”上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的原因有幾個(gè)，一是上門(mén)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員需要承擔(dān)比在機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理更高的風(fēng)險(xiǎn)，“家里，無(wú)論是衛(wèi)生條件還是醫(yī)療設(shè)備，都達(dá)不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)”；二是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)護(hù)人員人力不足，相比在機(jī)構(gòu)坐診，上門(mén)服務(wù)效率大大降低；三是制度設(shè)計(jì)缺乏激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員上門(mén)動(dòng)力不足，即便有時(shí)間也不愿意上門(mén)服務(wù)。
鼓勵(lì)興辦護(hù)理站是一個(gè)解決思路。護(hù)理站是為長(zhǎng)期臥床的患者等提供基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)的小型社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2016年，上海市開(kāi)始鼓勵(lì)興辦護(hù)理站，2019年9月，上海的護(hù)理站數(shù)量已達(dá)370家。據(jù)北京市民政局相關(guān)科室介紹，在上海的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中，護(hù)理站在上門(mén)醫(yī)療護(hù)理上發(fā)揮了極大作用。他認(rèn)為，北京也可以借鑒上海的經(jīng)驗(yàn)。
更大的難題在于“買(mǎi)不起”。比如，999急救中心可以上門(mén)為失能老人換胃管，但每次上門(mén)僅車(chē)費(fèi)和服務(wù)費(fèi)就近200元，這還不包括醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，而且不支持醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，但上門(mén)服務(wù)費(fèi)要單獨(dú)收取，一次110元。
這個(gè)問(wèn)題，未來(lái)或許要靠長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)解決。2016年起，我國(guó)開(kāi)始在多個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作。2020年9月，北京市在石景山區(qū)推行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)，提供了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)和居家養(yǎng)老服務(wù)兩種方案，保障對(duì)象可以二選其一。根據(jù)政策，重度失能老人由家政護(hù)理員居家照護(hù)的，每月最多可以獲得1044元補(bǔ)貼和12小時(shí)免費(fèi)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)上門(mén)服務(wù)，其中涉及醫(yī)療照護(hù)的內(nèi)容包括留置尿管照護(hù)及指導(dǎo)、鼻飼照護(hù)及指導(dǎo)、預(yù)防壓瘡指導(dǎo)等。但“指導(dǎo)”二字意味著，提供服務(wù)的護(hù)理員只能查看管路的情況，口頭指導(dǎo)家屬，但是不能像有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員一樣更換管路、處理瘡口。
“目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目雖然也包含醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)的內(nèi)容，但是仍以助浴、助潔等生活照料服務(wù)為主。”石景山長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)慈愛(ài)嘉業(yè)務(wù)發(fā)展負(fù)責(zé)人馬衛(wèi)華告訴記者，“這是因?yàn)獒t(yī)療康復(fù)服務(wù)成本比生活照料服務(wù)高，但目前石景山長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的支付設(shè)計(jì)中，這幾項(xiàng)服務(wù)價(jià)格是相同的。”
“北京市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)新的政策框架有望將醫(yī)療護(hù)理單獨(dú)拿出來(lái)，由具備資質(zhì)的人員去做?！瘪R衛(wèi)華說(shuō)，未來(lái)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)或?qū)l(fā)揮作用，讓失能老人家庭享受到普惠的上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
政策正在與衰老賽跑。一個(gè)月前，邊騁的母親還能利用助步車(chē)，自己從臥室挪動(dòng)到陽(yáng)臺(tái)，看看外面的樹(shù)和街上的人，但現(xiàn)在，她的腿完全使不上勁，只能側(cè)臥在床上，瘦小的身體、白頭發(fā)、白口罩、白色紙尿褲，像個(gè)乖巧的嬰兒，床邊兩個(gè)頭發(fā)花白的女兒反倒更顯衰老。
在照顧母親這些年里，她們也變成了老人。母女三人的退休金加起來(lái)有一萬(wàn)二，如果花掉一半請(qǐng)個(gè)保姆，姐妹倆就能過(guò)得輕松些。但這筆錢(qián)得省下來(lái)，畢竟她們還要為自己的養(yǎng)老做打算。
“十幾二十年轉(zhuǎn)眼就過(guò)去了，到我們失能的那天，會(huì)是誰(shuí)來(lái)照顧我們呢？”邊騁問(wèn)道。
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