2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國(guó)指南:C-TIRADS 1

2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國(guó)指南:C-TIRADS 1

中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)淺表器官和血管學(xué)組中國(guó)甲狀腺與乳腺超聲人工智能聯(lián)盟

通信作者:詹維偉,周建橋,尹立雪,李建初,

引言甲狀腺結(jié)節(jié)非常多見,19%~68%的普通人群超聲可測(cè)及甲狀腺結(jié)節(jié),其中大多數(shù)為不具有臨床意義的良性結(jié)節(jié)[1-2]。在中國(guó),通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約20%~35%[3-6]。根據(jù)年齡、性別、受輻射史、家族史和其他因素的不同,甲狀腺結(jié)節(jié)患者7%~15%為甲狀腺癌[2]。超聲檢查作為甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法,在臨床診療決策中具有重要的價(jià)值。由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)圖像的判讀有較大的主觀性,常出現(xiàn)報(bào)告術(shù)語和處理建議不一致的情況。鑒于此,1992年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology,ACR)推出針對(duì)乳腺成像的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BreastImagingReportingandData System,BIRADS),開發(fā)了標(biāo)準(zhǔn)化的影像詞典,對(duì)乳腺病變的惡性危險(xiǎn)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化分層,并提出了相應(yīng)的處置建議[7]。BIRADS在臨床上得到了非常廣泛的認(rèn)同和應(yīng)用。受ACR的BIRADS啟發(fā),2009年智利學(xué)者率先嘗試建立了針對(duì)甲狀腺的TIRADS(Thyroid ImagingReportingandDataSystem,TIRADS)[8],隨后韓國(guó)學(xué)者[9-10]、法國(guó)學(xué)者[11]、德國(guó)學(xué)者[12]、美國(guó)學(xué)者[13]、泰國(guó)學(xué)者14也相繼報(bào)道了各自建立的TIRADS,上海瑞金醫(yī)院也建立了基于單中心研究的TIRADS[15]。2016年5月韓國(guó)放射學(xué)會(huì)和韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)聯(lián)合推出了K-TIRADS(KoreanTIRADS),這是全球第一個(gè)以學(xué)會(huì)名義發(fā)布的TIRADS[16]。2017年8月歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)(EuropeanThyroidAssociation,ETA)發(fā)布了歐洲版的Eu-TIRADS[17]。

然而,作為RADS概念的先行者,ACR于2015年才正式出版了ACR-TIRADS詞典[18],2017年出版了ACR-TIRADS分類系統(tǒng)[19],這距2009年智利學(xué)者推出TIRADS已經(jīng)8年之久。由于ACR版TIRADS發(fā)布時(shí)間較晚,且其中的分類系統(tǒng)和中國(guó)醫(yī)療現(xiàn)況存在一些不匹配之處,導(dǎo)致目前國(guó)內(nèi)超聲界的TIRADS應(yīng)用較為混亂,不同醫(yī)院使用了不同的分類體系,給相關(guān)學(xué)科醫(yī)生解讀甲狀腺超聲報(bào)告帶來較大的困擾,也使得許多患者無所適從。為改變這一狀況,2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)淺表器官和血管學(xué)組提出了建立適于中國(guó)國(guó)情和醫(yī)療狀況的C-TIRADS(Chinese-TIRADS)的設(shè)想,并成立了指南起草專家委員會(huì),進(jìn)行了相關(guān)的前期準(zhǔn)備工作。為了掌握國(guó)內(nèi)相關(guān)現(xiàn)狀,展開了2項(xiàng)全國(guó)性問卷調(diào)查:2018年8月,專家委員會(huì)進(jìn)行了關(guān)于TIRADS的全國(guó)問卷調(diào)查;由于TIRADS會(huì)涉及甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處置方案選擇,細(xì)針抽吸活檢(fine needleaspiration,FNA)在其中占有重要地位,2018年9月專家委員會(huì)又進(jìn)行了關(guān)于甲狀腺FNA的全國(guó)問卷調(diào)查。這兩項(xiàng)問卷調(diào)查的設(shè)計(jì)得到了統(tǒng)計(jì)學(xué)家的幫助,調(diào)查通過社交軟件微信進(jìn)行,參與醫(yī)生通過微信客戶端填寫并提交答案。同時(shí),專家委員會(huì)也研究了現(xiàn)行的各版本TIRADS危險(xiǎn)分層和非TIRADS危險(xiǎn)分層(如ATA和AACE/ACE/AME指南)[2,20],專家委員會(huì)認(rèn)同許多研究的觀點(diǎn):并不存在絕對(duì)完美的危險(xiǎn)分層系統(tǒng),各個(gè)系統(tǒng)都有自己的優(yōu)勢(shì)與不足[21-29]。回歸方程法、權(quán)重法、計(jì)數(shù)法以及圖像模式法已被用于建立不同版本的TIRADS[8-10,15,17]。專家委員會(huì)深刻認(rèn)識(shí)到,復(fù)雜耗時(shí)的分類系統(tǒng)無法真正應(yīng)用到臨床日常工作,即便有很高的準(zhǔn)確性。因而,在平衡分類準(zhǔn)確性和易用性的前提下,本專家委員會(huì)傾向于使用計(jì)數(shù)法,因?yàn)檫@種方法易于臨床應(yīng)用和推廣?；谝陨蠣顩r,并結(jié)合問卷調(diào)查結(jié)果(詳見下文),專家委員會(huì)以中國(guó)的甲狀腺超聲數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),通過參考現(xiàn)行的各版本TIRADS危險(xiǎn)分層和非TIRADS危險(xiǎn)分層,結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn),并參照國(guó)情,著手制定適合中國(guó)臨床實(shí)際的中國(guó)版TIRADS(Chinese-TIRADS)。根據(jù)基于證據(jù)的臨床影像學(xué)指南[30],CTIRADS的推薦強(qiáng)度依據(jù)證據(jù)水平分為A級(jí)(推薦)、B級(jí)(有條件推薦)、C級(jí)(不推薦)和I級(jí)(無推薦):A級(jí),干預(yù)或檢查有足夠的證據(jù)支持預(yù)期效果;期效果B;C級(jí),級(jí)干預(yù)或檢查有中度到足夠的證據(jù)支持預(yù),干預(yù)或檢查有足夠的證據(jù)支持不期望的效果;I級(jí),干預(yù)或檢查沒有足夠的證據(jù)支持或拒絕有效性[30]。

第一部分:超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)診治中的作用

甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺內(nèi)的病灶,超聲或其他影像學(xué)檢查可以將其和甲狀腺組織區(qū)分開來。

一、超聲在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的價(jià)值

超聲是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最重要的影像學(xué)手段[2,16-17,19]。超聲可確定結(jié)節(jié)是單發(fā)還是多發(fā)、結(jié)節(jié)的大小、結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征、結(jié)節(jié)的血供狀況。通過評(píng)估結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征,有時(shí)結(jié)合其血供特征,有助于超聲判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)。超聲彈性成像、超聲造影在結(jié)節(jié)的評(píng)估方面具有一定價(jià)值,但必須和結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特性相結(jié)合進(jìn)行綜合判斷[31-34]。同時(shí)評(píng)估頸部相關(guān)淋巴結(jié)也有助于超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷[2,35]。此外,超聲可以準(zhǔn)確顯示結(jié)節(jié)在甲狀腺內(nèi)的空間位置、結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜、結(jié)節(jié)與周圍血管和神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系,這些信息對(duì)于制定外科手術(shù)切除或消融治療策略至關(guān)重要。而且,對(duì)于擬行甲狀腺癌手術(shù)的患者,必須在術(shù)前使用超聲評(píng)估是否出現(xiàn)頸部相關(guān)異常淋巴結(jié)[2],術(shù)前超聲評(píng)估可優(yōu)化手術(shù)治療,改變手術(shù)步驟,利于徹底切除病灶,減少術(shù)后復(fù)發(fā)[36-37]。對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后的患者,超聲檢查在術(shù)后隨訪中也發(fā)揮著重要作用[35]。

二、甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征和大小,結(jié)合相關(guān)臨床背景,可以確定結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢(fine-needleaspiration,FNA)。對(duì)于具有惡性可疑超聲特征的結(jié)節(jié),當(dāng)其大小達(dá)到相應(yīng)的閾值時(shí),在確定下一步的處理策略時(shí)一般都需先進(jìn)行FNA[2,16-17,19,38]。超聲引導(dǎo)下FNA是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、成本效益最佳的手段[2,39-40]。但FNA牽涉到許多技術(shù)因素,因而要求我們不但要掌握這一技術(shù)的技巧,而且需了解這一技術(shù)的適應(yīng)證、局限性、獲得足量標(biāo)本的影響因素[41],例如,重視聯(lián)合使用傳統(tǒng)涂片法和液基法帶來的潛在價(jià)值[42-43]。對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后的患者,超聲引導(dǎo)下FNA也用于甲狀腺床和頸部其他部位可疑病變的診斷[35]。三、超聲與甲狀腺乳頭狀微小癌的過度診治近年來甲狀腺癌發(fā)病率急劇增加,其中主要為直徑≤10mm甲狀腺乳頭狀微小癌(papillarythyroid microcarcinoma,PTMC),然而甲狀腺癌相關(guān)死亡率卻沒有顯著變化,因而,影像學(xué)手段,主要是超聲的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致的PTMC過度診斷和過度治療問題引起了廣泛關(guān)注[44-48]。除過度影像學(xué)診斷的因素外,環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素的變化、輻射、肥胖以及其他一些尚未明確的因素也造成了甲狀腺癌發(fā)病率的真正增加[49-50]。甲狀腺癌死亡率較低,在發(fā)達(dá)國(guó)家其死亡率僅為(0 2~03)/10萬[50]。大多數(shù)的PTMC生物學(xué)行為溫和,患者可能終生不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。有越來越多的觀點(diǎn)支持對(duì)低危PTMC(指細(xì)胞學(xué)提示非高侵襲性的未緊鄰氣管或喉返神經(jīng)的PTMC,且無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和全身轉(zhuǎn)移證據(jù))采用積極監(jiān)測(cè)的處置策略,而非傳統(tǒng)的手術(shù)切除[2,51-56]。四、超聲和FNA在中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)診治中的作用和問題同國(guó)外情況類似,甲狀腺癌的發(fā)病率在我國(guó)呈穩(wěn)步上升,這其中主要是乳頭狀癌,特別是PTMC[57-58]。但我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)FNA開展尚不廣泛,因而在結(jié)節(jié)的診治流程方面和診治規(guī)范化方面還有待進(jìn)一步完善。2019年5月專家委員會(huì)關(guān)于甲狀腺FNA的全國(guó)問卷調(diào)查,收集到全國(guó)各省、自治區(qū)和直轄市各級(jí)醫(yī)院內(nèi)外科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、放射科和病理科醫(yī)生的5044份答卷。結(jié)果顯示僅有52.0%受訪的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生、12.9%受訪的三級(jí)以下醫(yī)院醫(yī)生表示所在醫(yī)院普遍開展了甲狀腺FNA。受訪的845位外科醫(yī)生中,70.4%的外科醫(yī)生表示其所進(jìn)行手術(shù)的患者中,僅有不到一半的患者術(shù)前進(jìn)行過FNA。因而,在我國(guó)很多甲狀腺手術(shù)的依據(jù)不是FNA結(jié)果,而僅是依據(jù)超聲報(bào)告或其他相關(guān)臨床依據(jù)。受訪的1124位甲狀腺內(nèi)科和外科醫(yī)生中,82.3%的受訪者認(rèn)為我國(guó)存在甲狀腺良性結(jié)節(jié)過度手術(shù)的問題,58.6%的受訪者認(rèn)為我國(guó)存在PTMC過度手術(shù)的問題。要改變我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)診治現(xiàn)況還存在很多困難。例如,在對(duì)低危PTMC實(shí)施積極監(jiān)控處置策略時(shí),文化傳統(tǒng)、患者意愿、人口的流動(dòng)性和醫(yī)療責(zé)任方面的擔(dān)憂會(huì)對(duì)實(shí)施造成影響[52]。推薦推薦1:超聲是確定甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的最佳影像學(xué)手段(A級(jí))推薦2:FNA是評(píng)估具備穿刺適應(yīng)證甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方法(A級(jí))推薦3:甲狀腺結(jié)節(jié)FNA在中國(guó)尚未廣泛開展(B級(jí))推薦4:超聲廣泛應(yīng)用導(dǎo)致的和過度治療問題需引起關(guān)注(A級(jí))PTMC過度診斷

第二部分:中國(guó)版TIRADS

專家委員會(huì)制定的關(guān)于TIRADS的調(diào)查問卷,收集到了全國(guó)各省、自治區(qū)和直轄市內(nèi)外科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、放射科醫(yī)生的6395份答卷,結(jié)果顯示在我國(guó)各地醫(yī)院使用的TIRADS版本有10個(gè)之多,非常不統(tǒng)一。同時(shí),82.6%的受訪醫(yī)生認(rèn)為有必要對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲危險(xiǎn)分層。如果要建立危險(xiǎn)分層,82.1%的受訪醫(yī)生希望沿用ACR-BIRADS的分類模式建立TIRADS,89.2%的受訪醫(yī)生希望建立適應(yīng)中國(guó)現(xiàn)況的C-TIRADS。經(jīng)典的TIRADS,特別是“學(xué)會(huì)”版本的TIRADS都提供了完整的詞典、分類系統(tǒng)和處理建議[16-19]。詞典用于描述甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征,分類系統(tǒng)用于確定結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn),處理建議用于決定結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)行FNA。這里需特別注意的是,處理建議中沒有決定結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)行手術(shù)治療的條款,這是由于按照國(guó)際通行的甲狀腺結(jié)節(jié)診治原則,甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)前通常需要有FNA結(jié)果[59]。因?yàn)檫@個(gè)原因,美國(guó)ACR-TIRADS5類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)僅大于20%,歐洲Eu-TIRADS5類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)僅大于26%。目前我國(guó)甲狀腺FNA尚沒有廣泛開展,手術(shù)治療決策往往是基于結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)而非FNA結(jié)果,上述診治流程上的差異導(dǎo)致我國(guó)許多超聲醫(yī)生,特別是臨床醫(yī)生很難接受ACR-TIRADS或EuTIRADS的結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分類。基于以上現(xiàn)狀,專家委員會(huì)經(jīng)過認(rèn)真討論,認(rèn)為有必要建立符合中國(guó)國(guó)情的C-TIRADS,系統(tǒng)的建立將基于以下原則:①盡可能適用于所有甲狀腺結(jié)節(jié);②兼顧分類的準(zhǔn)確性和臨床易用性;③適應(yīng)目前我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)診治流程;④適應(yīng)中國(guó)的文化傳統(tǒng)和患者選擇;⑤逐步減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)和PTMC的過度治療。

一、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲成像的質(zhì)量控制

超聲圖像的質(zhì)量對(duì)于檢出甲狀腺結(jié)節(jié)、判斷結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)程度至關(guān)重要。圖像的質(zhì)量取決于超聲儀器的性能、正確的成像參數(shù)調(diào)節(jié)和超聲醫(yī)生或技術(shù)人員的掃查技巧。

(一)儀器設(shè)備甲狀腺位置表淺,甲狀腺結(jié)節(jié)直徑可僅數(shù)毫米,因而一般需選用中高檔的高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀。選用高頻線陣寬頻帶探頭,頻率范圍通常為7~18MHz,根據(jù)甲狀腺與體表的距離、甲狀腺腫大的程度靈活調(diào)節(jié)成像的超聲波發(fā)射頻率。在少數(shù)情況下,如異常腫大甲狀腺、胸骨后甲狀腺腫可采用超聲波發(fā)射頻率相對(duì)較低的凸陣探頭掃查。

(二)掃查方法與成像參數(shù)調(diào)節(jié)患者取仰臥位,頸后墊枕,頸呈過伸位以充分暴露頸前區(qū)。掃查一側(cè)甲狀腺時(shí),必要時(shí)可囑患者頭部向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)。在橫切面和縱切面全面掃查雙側(cè)及峽部甲狀腺,注意不遺漏錐狀葉。如患者系一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后,則需對(duì)甲狀腺床進(jìn)行橫切和縱切掃查[60]。頸部淋巴結(jié)掃查是甲狀腺超聲檢查的重要組成部分,應(yīng)根據(jù)AJCC的淋巴結(jié)分區(qū)[61],重點(diǎn)掃查Ⅵ區(qū)、Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)。必要時(shí),Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)和Ⅶ區(qū)的淋巴結(jié)也需要評(píng)估。然而,Ⅶ淋巴結(jié)的超聲掃查往往存在技術(shù)上的困難,CT或MRI更為合適?；译A超聲是甲狀腺超聲成像最基礎(chǔ)也是最重要的內(nèi)容,彩色/能量多普勒也是基本的成像內(nèi)容。注意調(diào)整超聲探頭位置和超聲波入射角度使被觀察結(jié)構(gòu)盡量靠近探頭,以便于采用較高發(fā)射頻率超聲波,獲取較高的解剖結(jié)構(gòu)和血流的空間分辨率。可選擇性使用超聲彈性成像和超聲造影。需根據(jù)儀器的不同和患者成像條件的不同,針對(duì)不同的成像模式調(diào)整掃查手法和成像參數(shù)[62]。1.灰階超聲:調(diào)節(jié)灰階超聲成像頻率、焦點(diǎn)數(shù)目與位置、總增益、TGC曲線、成像深度和成像寬度等,使甲狀腺達(dá)到最佳成像效果。2.彩色/能量多普勒:超聲調(diào)節(jié)速度標(biāo)尺(scale)、彩色增益和壁濾波。根據(jù)不同的儀器,scale通常設(shè)置為1~5cm/s;所有的調(diào)節(jié)以顯示最多的彩色血流信號(hào),但同時(shí)不出現(xiàn)彩色噪聲為基本原則。注意成像時(shí)探頭盡量不加壓以避免影響彩色血流信號(hào)顯示[63]。3.超聲彈性成像:探頭輕觸皮膚,盡量保持探頭與皮膚垂直,獲取彈性數(shù)據(jù)時(shí),如果呼吸導(dǎo)致了明顯的頸部活動(dòng),需囑患者屏氣數(shù)秒鐘。二維彈性成像需調(diào)節(jié)彈性成像感興趣區(qū)(ROI)大小及位置,將結(jié)節(jié)置于ROI中心位置,ROI需包括結(jié)節(jié)周圍部分正常腺體,具體如下:應(yīng)變彈性成像時(shí),調(diào)節(jié)探頭壓放的頻率與幅度,直到達(dá)到儀器的要求;剪切波彈性成像時(shí),探頭不施加壓力,待彈性圖像穩(wěn)定,無明顯偽像時(shí)存儲(chǔ)圖像。點(diǎn)式剪切波彈性測(cè)量時(shí),將ROI置于結(jié)節(jié)的目標(biāo)位置,探頭不施加壓力,觸發(fā)控制鍵獲取數(shù)據(jù)[31-32]。

4.超聲造影:調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)(MI)至0 3以下,同時(shí)調(diào)節(jié)成像頻率、焦點(diǎn)位置、總增益、TGC曲線、成像深度和成像寬度等,以達(dá)到最佳成像效果[64]。在保證探頭和皮膚緊密接觸的前提下,成像時(shí)探頭盡量不施加壓力。推薦推薦5:超聲的圖像質(zhì)量控制對(duì)于探測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)和確定甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)分層至關(guān)重要(A級(jí))二、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像學(xué)詞典為了制定C-TIRADS詞典,專家委員會(huì)參考了現(xiàn)行不同版本的TIRADS和非TIRADS危險(xiǎn)分層提供的詞典,并參考了大量1990年代以來不同時(shí)期的甲狀腺超聲文獻(xiàn),這些文獻(xiàn)涉及甲狀腺結(jié)節(jié)的灰階超聲、彩色/能量多普勒超聲、超聲彈性成像和超聲造影。這些文獻(xiàn)的搜索使用了PubMed、Embase、WebofKnowledge和GoogleScholar等搜索引擎。根據(jù)以上文獻(xiàn),專家委員會(huì)的3名專家列出了用于描述甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲術(shù)語,然后全體專家通過協(xié)商一致的原則確定應(yīng)納入C-TIRADS詞典的術(shù)語。需要強(qiáng)調(diào)指出的是,由于彩色多普勒超聲成像、超聲彈性成像和超聲造影已經(jīng)逐步成為了超聲儀器的基本功能構(gòu)成,本詞典納入了與這些成像技術(shù)相對(duì)應(yīng)的術(shù)語,但由于尚不令人滿意的可重復(fù)性、儀器依賴性和操作者依賴性以及在預(yù)測(cè)惡性方面有限的價(jià)值,本專家委員會(huì)認(rèn)為目前不宜將這些超聲成像技術(shù)納入甲狀腺結(jié)節(jié)超聲危險(xiǎn)分層體系[2,20,63,65-66]。另外,無論是對(duì)超聲特征判讀還是對(duì)FNA的推薦,TIRADS的觀察者間差異受到越來越多的關(guān)注[67-69]。不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征判讀存在差異,因而需要對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行持續(xù)的專項(xiàng)培訓(xùn)以提升甲狀腺超聲的一致性和診斷效能[70-71]。

(一)灰階超聲

1.位置(location):指結(jié)節(jié)在甲狀腺的空間分布。將甲狀腺每側(cè)葉分為上、中、下三個(gè)區(qū)域,加上峽部,整個(gè)甲狀腺共7個(gè)區(qū)域[72-74]。意義:結(jié)節(jié)的位置會(huì)對(duì)結(jié)節(jié)的超聲特征產(chǎn)生影響,例如峽部的乳頭狀癌常呈水平位,具有光滑的邊緣[75]。乳頭狀癌的位置也和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置和轉(zhuǎn)移的方式有關(guān)[73,76-80],會(huì)影響外科手術(shù)策略[81-82],也是確定乳頭狀微小癌能否采用積極監(jiān)測(cè)處置策略的重要依據(jù)[2,51-56]。結(jié)節(jié)位置和惡性風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚不確定,不同的研究分別顯示峽部結(jié)節(jié)、上極結(jié)節(jié)和中部結(jié)節(jié)是惡性危險(xiǎn)因素[83-85]。

2.方位(orientation):方位等同于形態(tài)(shape),指結(jié)節(jié)的長(zhǎng)軸與皮膚回聲帶的關(guān)系。建議在準(zhǔn)確測(cè)量的基礎(chǔ)上判斷,但目測(cè)評(píng)估也可接受。①垂直位(taller-than-wide):指在橫切面或縱切面評(píng)估時(shí),結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸與皮膚傾向于垂直,結(jié)節(jié)的前后徑大于左右徑或上下徑;②水平位(wider-than-tall):指在橫切面或縱切面評(píng)估時(shí),結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸與皮膚傾向于平行,結(jié)節(jié)的前后徑小于/等于左右徑或上下徑。意義:關(guān)于方位的評(píng)估切面選擇尚未統(tǒng)一。一些研究使用橫切面進(jìn)行評(píng)估[10,86],也有研究選擇使用橫切面或縱切面[87-88]。有研究顯示,如果橫切面或縱切面的任一切面結(jié)節(jié)呈垂直位,則判定結(jié)節(jié)為垂直位,那么其預(yù)測(cè)惡性的準(zhǔn)確性和靈敏度優(yōu)于基于單一切面的判斷[89]。垂直位一般代表惡性的特征,水平位則良性可能更大。但水平位也可見于惡性結(jié)節(jié),特別是濾泡型癌或乳頭狀癌的濾泡亞型[16,65,86-87,89-92]。3.邊緣(margin):指結(jié)節(jié)的邊界或界限。根據(jù)清晰程度和規(guī)則程度來評(píng)估結(jié)節(jié)的邊緣。①光整(circumscribed):邊緣呈境界清晰、光滑完整的曲線狀;②不規(guī)則(irregularmargin):邊緣呈毛刺狀、成角或微小分葉狀;③模糊(ill-defined):結(jié)節(jié)的邊界難以與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)相區(qū)分;④甲狀腺外侵犯(extrathyroidalextension):結(jié)節(jié)累及甲狀腺包膜,導(dǎo)致甲狀腺包膜破壞,嚴(yán)重時(shí)侵犯毗鄰軟組織和(或)血管[18,93]。意義:一般認(rèn)為,邊緣光整是良性特征,不規(guī)則和(或)甲狀腺外侵犯是惡性表現(xiàn),而不同報(bào)道對(duì)邊緣模糊的意義有分歧[9,21,65,94-98]。4.聲暈(halo):指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞的低回聲或無回聲區(qū)。①有聲暈(presenthalo):按照聲暈的厚度,可將聲暈分為薄聲暈(thinhalo)和厚聲暈(thick halo);按照聲暈厚度的均勻性,可將聲暈分為厚度均勻聲暈(eventhicknesshalo)和厚度不均勻聲暈(uneventhicknesshalo);②無聲暈(absenthalo)。意義:關(guān)于厚聲暈和薄聲暈的具體厚度閾值,目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有文獻(xiàn)采用2 mm作為閾值[99-101],也有文獻(xiàn)采用1mm作為閾值[102]。有研究認(rèn)為薄聲暈是良性腫瘤的重要征象,惡性結(jié)節(jié)常聲暈缺失或出現(xiàn)厚聲暈[17]。甲狀腺乳頭狀癌的聲暈常表現(xiàn)為厚度不均勻[100]。對(duì)聲暈的診斷意義目前存在不同看法[9,15-18,20,65,74,97,99-100,103-105]。5.結(jié)構(gòu)(composition):指結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分和囊性成分的構(gòu)成狀況。①實(shí)性(solid):結(jié)節(jié)完全由實(shí)性組織構(gòu)成,不含任何囊性成分;②實(shí)性為主(predominatelysolid):實(shí)性成分占結(jié)節(jié)的50%以上;③囊性為主(predominatelycystic):實(shí)性成分占結(jié)節(jié)的50%以下;④囊性(cystic):結(jié)節(jié)完全或幾乎完全呈囊性,囊壁薄,內(nèi)部可出現(xiàn)纖細(xì)分隔,可出現(xiàn)沉積物;⑤海綿狀(spongiform):結(jié)節(jié)由大量微小囊腔構(gòu)成,但無實(shí)性組織。意義:實(shí)性屬于可疑惡性超聲特征,囊實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性可能低于實(shí)性結(jié)節(jié),囊性或海綿狀結(jié)節(jié)一般為良性[10,17-18,21,23,74,97]。6.回聲(echogenicity):指結(jié)節(jié)的實(shí)性成分相對(duì)于甲狀腺實(shí)質(zhì)及頸部帶狀肌的回聲水平。實(shí)質(zhì);①高回聲(hyperechoic):回聲高于周圍甲狀腺相似②;等回聲(isoechoic):回聲和周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)③低回聲(hypoechoic):回聲低于周圍甲狀腺實(shí)質(zhì);④極低回聲(markedlyhypoechoic):回聲低于頸部帶狀肌;⑤無回聲(anechoic):見于囊性結(jié)節(jié)。意義:在橋本甲狀腺炎等導(dǎo)致甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲質(zhì)地改變的情況下,仍使用甲狀腺實(shí)質(zhì)作為結(jié)節(jié)回聲水平的參考,但應(yīng)該在報(bào)告中描寫甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲的改變情況[18]。需注意當(dāng)結(jié)節(jié)回聲低于甲狀腺實(shí)質(zhì)但高于或等于帶狀肌回聲時(shí),依然定義結(jié)節(jié)為低回聲而非極低回聲。一般認(rèn)為低回聲或極低回聲屬于可疑惡性超聲特征。如果以低回聲作為診斷標(biāo)準(zhǔn),則診斷的靈敏度較高,特異度較低;如果以極低回聲作為診斷標(biāo)準(zhǔn),則診斷的靈敏度較低,特異度較高[9,16-18,20,23,65,74,94]。7.回聲質(zhì)地(echotexture):指結(jié)節(jié)實(shí)性區(qū)域回聲的一致性和多樣性。①均勻(homogeneous):結(jié)節(jié)實(shí)性區(qū)域回聲表現(xiàn)一致;②不均勻(heterogeneous):結(jié)節(jié)實(shí)性區(qū)域回聲表現(xiàn)多樣化。意義:回聲質(zhì)地對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值有限[9,17,20,74,106]。Park等9通過對(duì)1694個(gè)結(jié)節(jié)的研究顯示惡性結(jié)節(jié)更傾向于回聲均勻。Moon等94對(duì)849個(gè)結(jié)節(jié)的研究顯示良惡性結(jié)節(jié)都表現(xiàn)為不均勻回聲為主,兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。8.局灶性強(qiáng)回聲(echogenicfoci):同一結(jié)節(jié)可出現(xiàn)以下局灶性強(qiáng)回聲中的一種或幾種。①微鈣化(microcalcifications):小于1 mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,后方可不出現(xiàn)聲影,也可出現(xiàn)聲影;②彗星尾偽像(comet-tailartifacts):出現(xiàn)在結(jié)節(jié)囊性或?qū)嵭詤^(qū)域的點(diǎn)狀或短線狀強(qiáng)回聲,后方出現(xiàn)逐漸減弱的多條平行強(qiáng)回聲,屬于混響偽像的一種類型,大多由濃縮膠質(zhì)所致;③意義不明確的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(punctate echogenicfociofundeterminedsignificance):小于1 mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,后方無聲影,也無彗星尾偽像,難以判斷是微鈣化還是濃縮膠質(zhì)或其他成分;④粗鈣化(macrocalcifications):大于1 mm的強(qiáng)回聲,通常伴有聲影;⑤周邊鈣化(peripheralcalcifications):鈣化位于結(jié)節(jié)的邊緣區(qū)域,可以呈連續(xù)或斷續(xù)的環(huán)形或弧形,占據(jù)結(jié)節(jié)邊緣的1/3以上;⑥無局灶性強(qiáng)回聲(noechogenicfoci)。意義:文獻(xiàn)報(bào)道指出超聲顯示的各種類型鈣化都有惡性的概率[16-20,65,107-108]。彗星尾偽像可能代表了濃縮膠質(zhì)、碎屑、微鈣化等結(jié)構(gòu),其出現(xiàn)在囊性結(jié)節(jié)內(nèi)高度提示良性,如果出現(xiàn)在實(shí)性結(jié)構(gòu)內(nèi)也不能用來排除惡性可能[16-18,107,109-114]。需要注意的是點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并不一定代表乳頭狀癌出現(xiàn)的砂粒體,其還可能是營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化或濃縮膠質(zhì)。盡管超聲醫(yī)生可以憑經(jīng)驗(yàn)判斷部分點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是否為微鈣化,但必須承認(rèn)這種判斷的主觀性較強(qiáng)。也有部分點(diǎn)狀強(qiáng)回聲難以判斷是微鈣化還是濃縮膠質(zhì)或其他成分。9.后方回聲特征(posteriorfeatures):指結(jié)節(jié)后方回聲水平的改變,反映了結(jié)節(jié)的聲衰減特征。①增強(qiáng)(enhancement):結(jié)節(jié)后方的回聲高于同一深度周圍組織的回聲;②衰減(shadowing):結(jié)節(jié)后方的回聲低于同一深度周圍組織的回聲;③無改變(noposteriorfeatures):結(jié)節(jié)后方的回聲類同于同一深度周圍組織的回聲;④混合性改變(combinedpattern):結(jié)節(jié)后方的回聲呈上述回聲類型的混合。意義:涉及結(jié)節(jié)后方回聲特征的文獻(xiàn)較少。與良性結(jié)節(jié)相比較,惡性結(jié)節(jié)后方出現(xiàn)聲衰減的比率更高。淋巴瘤常出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)[15,115-119]。10.大小(size):分別測(cè)量結(jié)節(jié)的前后徑、左右徑和上下徑。測(cè)量值應(yīng)精確到0 1mm。如果結(jié)節(jié)出現(xiàn)聲暈,結(jié)節(jié)測(cè)量時(shí)應(yīng)該包括聲暈[99]。應(yīng)沿結(jié)節(jié)的長(zhǎng)軸測(cè)量其最大徑,然后測(cè)量與其相垂直的另一個(gè)徑線[19]。意義:需要指出,結(jié)節(jié)大小的測(cè)量準(zhǔn)確度受儀器和探頭的影響。而且,超聲測(cè)量結(jié)節(jié)大小的觀察者間和觀察者內(nèi)差異都較為明顯[120]。一般認(rèn)為結(jié)節(jié)的大小無助于預(yù)測(cè)或排除惡性病變。結(jié)節(jié)大小是決定結(jié)節(jié)是否行穿刺活檢的重要依據(jù),也是隨訪過程中的重要評(píng)估指標(biāo)[2,16-20,59]。隨訪過程中,結(jié)節(jié)增大定義為實(shí)性結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分至少兩個(gè)徑線增加20%以上或體積增加50%以上[121]。

(二)彩色/能量多普勒超聲成像根據(jù)血管在結(jié)節(jié)內(nèi)部的空間分布,可以把結(jié)節(jié)的血管分為邊緣血管和中央血管。根據(jù)兩種類型血管的有無與組合,可以將結(jié)節(jié)的血供類型分為5型。號(hào);①無血管型(avascularity):結(jié)節(jié)內(nèi)未見血流信②邊緣血管型(peripheralvascularity):只顯示邊緣血管,中央血管不顯示;③邊緣血管為主型(mainly peripheral vascularity):主要顯示邊緣血管,中央血管稀少;④中央血管為主型(mainlycentralvascularity):主要顯示中央血管,邊緣血管稀少;⑤混合血管型(mixedvascularity):邊緣血管和中央血管豐富程度相似。意義:有關(guān)結(jié)節(jié)多普勒超聲血供特點(diǎn)的研究很多,結(jié)論不一[16,17,20,66,74,97,122-125],所以血流顯像對(duì)于結(jié)節(jié)良惡性鑒別的意義存在爭(zhēng)議[65-66]。