10月15日，2025年度“北京普惠健康保”正式上線。
產(chǎn)品延續(xù)普惠性質，保費維持195元/人/年，保障范圍涵蓋醫(yī)保內自付、醫(yī)保外住院自費以及106種國內外特定高額藥品費用，年度累計保額達300萬元。
同時，針對連續(xù)三年參保且無出險記錄的被保險人，2025年度“北京普惠健康?！边€新增了連續(xù)參保優(yōu)待，不僅將醫(yī)保目錄外自費責任免賠額進一步下調，還可享受專屬健康管理服務。
作為北京市唯一由政府指導監(jiān)督的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險，“北京普惠健康保”自2021年推出以來，堅持普惠公益導向、便民利民原則，受到了市民們的廣泛關注。
在新一年產(chǎn)品上線之際，貝殼財經(jīng)記者收集民眾關注度較高的“十問”，通過整合權威渠道材料等方式答疑解惑。
一問：2025年度“北京普惠健康保”保什么？有了基本醫(yī)保還要買嗎？
答：2025年度“北京普惠健康?！敝饕Ｕ戏秶ㄡt(yī)保內責任、醫(yī)保外責任及特藥責任三部分。具體見表格：
其中，特藥責任包括41種國內特藥和65種海外特藥，有愛普盾、海普益、英飛凡等，具體的特藥清單可在“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柌樵?。
有了醫(yī)保，也可再配置一份“北京普惠健康保”，因為這款產(chǎn)品可以在基本醫(yī)保的基礎上，進一步補充報銷，減輕參保人大病醫(yī)療費用的負擔，是基本醫(yī)保的有效補充。
二問：哪些人能買？外地人能買嗎？
答：“北京普惠健康保”之所以“普惠”，一大原因是投保門檻較低，可謂“四不限”：不限年齡、不限職業(yè)、不限戶籍、不限病史。
四類人群均可參保：1、北京市基本醫(yī)保參保人。
2、北京市醫(yī)療保障局等相關政府部門管理的特定人群。
3、中央公費醫(yī)療參保人。
4、擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民
三問：2024年買的“北京普惠健康保”保障還沒到期，現(xiàn)在還需要參保嗎？
答：需要。去年參?！氨本┢栈萁】当！钡呐笥?，保障將于2024年12月31日到期，今年集中參保期繼續(xù)參保將享有2025年1月1日至2025年12月31日期間的保障。
2025年度“北京普惠健康?！钡膮⒈r間為：2024年10月15日-2024年12月31日。
四問：以前得過病，還能投保嗎？
答：可以。但如果罹患特定既往癥，這部分人群與健康人群的賠付比例有所差異。
根據(jù)保障詳情，這款產(chǎn)品的特定既往癥包括：1、惡性腫瘤；2、肝腎疾病，如慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭，慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭等；3、心腦血管及糖脂代謝疾病，如冠心病、心肌梗死、腦栓塞、腦梗塞等；4、肺部疾?。郝宰枞苑尾?、慢性呼吸衰竭；5、其他類疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、潰瘍性結腸炎。
特定既往癥人群與健康人群的賠付比例差異為：醫(yī)保內責任，健康人群給付比例為80%，特定既往癥人群給付比例為40%；醫(yī)保外責任，健康人群給付比例為70%，特定既往癥人群給付比例為35%；特藥責任，健康人群給付比例為60%，特定既往癥人群給付比例為30%。
五問：2024年以健康人群身份投保了“北京普惠健康?！保型境鲭U了，今年連續(xù)投保是否屬于既往病史人群？
答：不屬于。首次投保時以健康人群身份投保，并且一直持續(xù)投保的，仍可按健康人群比例賠付；若中途斷保又重新投保的，則按既往癥人群賠付，連續(xù)參保更有吸引力。
六問：我連續(xù)三年參保，而且一直沒出險，今年參保有哪些優(yōu)待？
答：連續(xù)三年參保且無出險記錄的被保險人，醫(yī)保目錄外住院自費責任，健康人群免賠額由1.5萬元降至5000元，特定既往癥人群由2萬元降至1.5萬元，報銷門檻更低。
此外，今年產(chǎn)品還新增了口腔健康、中醫(yī)調理、健康檢查、家庭急救包、日常小藥箱及線上健康課程六大健康服務，連續(xù)三年參保且無出險記錄的被保險人，可在其中任選一項免費體驗。
需要關注的是，“連續(xù)三年參保且無出險記錄的被保險人”指具有2022、2023、2024年度有效保單，且截至2024年12月31日24時，未達到賠付標準的被保險人。
七問：“北京普惠健康?！背吮ｋU保障服務外，還有哪些服務？
答：除了保險保障服務外，參保人還可以享受5次就醫(yī)陪護、居家康復類、機構康復類、生活照料類、上門檢測類或上門護理等服務，其中，陪診服務每次不超過4小時。每次服務可在49項服務中任選一個項目，每次上門服務時長不超過要求的服務參考時間，服務包含所需要的護理耗材。
城六區(qū)可保證24小時內上門，其他地區(qū)保證48小時內上門。
同時，參保人每次使用護士服務需要至少提前24小時預約。且各項服務均僅限被保險人本人使用。
值得一提的是，連續(xù)三年參保且無出險記錄的被保險人還可額外享有六項服務之一的一次，包括口腔健康服務、中醫(yī)調理服務、健康檢查服務、家庭急救包、日常小藥箱、線上健康課程服務。
八問：“北京普惠健康?！钡睦碣r服務怎么樣？能不能舉個案例更直觀地看到保險的作用？
答：過去三年，“北京普惠健康保”已惠及數(shù)十萬參保家庭，累計受理理賠案件超24萬件。截至2024年9月，最高賠付金額超69萬元，最大年齡受益人107歲，最小年齡受益人僅4個月。
2022年8月，“北京普惠健康?！蓖瞥隽恕翱熨r”服務，對使用北京醫(yī)保結算的且符合快賠條件的參保人，“北京普惠健康保”會通過短信、電話等方式主動觸達參保人，對醫(yī)保內自付責任和醫(yī)保外住院自費責任進行主動賠付。
參保人收到理賠通知后，只需通過“北京普惠健康保”微信公眾號，在首頁點擊底部菜單欄【理賠服務】，選擇【理賠申請】，輸入手機號、驗證碼登錄后，根據(jù)提示填寫領款人賬戶等個人信息即可，無須上傳醫(yī)療票據(jù)，理賠申請流程很簡單。
“北京普惠健康保”為眾多患病家庭帶去及時保障。
舉個例子，2024年，吳先生因病毒性肺炎2次住院治療，共計花費約229萬元，其中，醫(yī)保基金共計支付約150萬元，個人承擔醫(yī)療費用約79萬元。
經(jīng)審核，“北京普惠健康保”向其賠付了約55萬元，其中，自付責任賠付約41萬元，自費責任賠付約14萬元。
“北京普惠健康?！眻箐N后，吳先生個人實際承擔醫(yī)療費用從229萬元直接降至約24萬元。
九問：“北京普惠健康?！痹趺促徺I？
答：有三種方式，1、可關注官方指定投保平臺“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柧€上投保。
2、可在支付寶、“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康?！蓖侗?。
3、可通過中國人民保險、中國人壽、泰康、太平洋保險、中國平安、北京人壽6家保險公司的專業(yè)工作人員咨詢投保。
十問：個人能否用醫(yī)保個賬為自己和家人支付保費？
答：可以。北京職工醫(yī)保參保人可使用醫(yī)保個賬余額為本人投保，在完成個賬共濟后，還可使用醫(yī)保個賬余額為配偶、父母及子女交費。
在“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柕牡撞坎藛螜谥悬c擊【服務中心】-【共濟辦理】，根據(jù)提示操作，即可辦理共濟。
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