這是最難解決的問題，中國人要做好心理準備

長期征集

日子很難，生活不容易，每個人都有自己的苦，有苦說不出的感覺，受苦的人最懂。

和吃苦相比，有苦難言，無人問津，可能比苦本身還難受。

重生之后，葉檀老師變了很多，變得能吃苦，吃自己的苦，吃別人的苦。

她說，有苦我們一起分擔。

每周六，葉檀老師都會親自回復，并在公眾號上發(fā)出，有苦難言的朋友，如果你也想和葉檀老師傾訴，把你的故事，發(fā)送到郵箱yetanbusiness@163.com，葉檀老師看到，一定會回復。

記住，這世界還有人，關(guān)心你，在乎你，理解你。

文/云半間

作為一個幾個月就要去一趟醫(yī)院的病人，我當然希望有免費醫(yī)保，使每個患者不必在身體困擾之外，還要為財務(wù)擔心。

但實現(xiàn)免費醫(yī)保，成本很高。一來資金來源有限；二來會形成公地悲劇，容易造成資源浪費；三來有限的產(chǎn)資金能否用在刀刃上，建立相對公平的醫(yī)保體制，是個大難題。

免費醫(yī)保

病人要么付出時間 要么付出錢

免費醫(yī)療不免費，成本高在看不見的地方。

幾年前到意大利旅游時，聽當?shù)貙в握f過一句話，至今印象深刻。在意大利治病靠扛，預約時間長，小病拖成大病，大病拖成絕癥。最后靠的是抵抗力好，還沒看上病，就自愈了。

實行免費醫(yī)療、公費醫(yī)療制度的國家，大都有這個通病。

免費醫(yī)療的好處人盡皆知，壞處同樣著名，比如免費醫(yī)療解決不了醫(yī)療資源短缺的頑疾。

以相對成熟的英國為例。1948年英國工黨領(lǐng)袖、時任首相艾德禮推動，英國政府頒布了《國民健康服務(wù)法》，英格蘭建立政府主導的人類歷史上第一個全民免費醫(yī)療保障體制，至今已經(jīng)過去了大半個世紀。

經(jīng)歷殘酷的一戰(zhàn)二戰(zhàn)，人們痛定思痛，認為財富分配的不公造成了生民涂炭的嚴重后果，掀起社會保障潮，幾乎所有的公費醫(yī)療體制都由左翼政黨在執(zhí)政時期推動，比如北歐、南歐、中美洲。

英國的免費醫(yī)療制度被稱為“國民醫(yī)療服務(wù)”，是一個由財政資金支持的公共醫(yī)療服務(wù)體系，所有居民自動享有公共醫(yī)保。免費醫(yī)療是英國的名片，被認為是上世紀影響英國最深遠的制度改革之一。英國《泰晤士報》在世紀之交曾做過一項調(diào)查，在回答“你認為政府在20世紀影響英國人生活的最大業(yè)績是什么”時，46%的人認為是英國國家醫(yī)療服務(wù)體系。

在前行過程中，始終磕磕絆絆。2023年7月18日，在《中國醫(yī)療保險》公號上有篇文章，因為是從保險視角出發(fā)，對英國免費醫(yī)療的缺陷，寫得多而詳盡。

第一大問題是，醫(yī)療資源嚴重不足。

人員增加，無奈需求量更大。NHS文件指出，2010年以來，英國醫(yī)療服務(wù)體系的全職工作人員增加了26.3萬名，英國政府預計，到2037年NHS將面臨36萬人的勞動力缺口。

2023年6月30日，時任英國首相蘇納克發(fā)布了一項NHS的“長期勞動力計劃”，其中包括6萬名醫(yī)生、17萬名護士，以及7.1萬名醫(yī)療輔助人員，有人認為杯水車薪。

資源不足，又要免費，看病不貴但是看病慢，患者等待時間過長，這是高昂的隱性成本。2023年4月，5600萬人口的英格蘭地區(qū)，排隊等待就診的患者數(shù)達到740萬人，等待時間中位數(shù)為13.8周，相當于每7名英格蘭人就有1人排隊等待3個月仍看不上病。

免費不可避免的導致納稅額大幅上升，而公立醫(yī)院的醫(yī)護覺得收入低，雙方都不滿意。

2023年7月31日，《醫(yī)藥經(jīng)濟報》報道，根據(jù)公開資料，英國NHS資金不足問題已經(jīng)持續(xù)超過10年之久。

1975年，“英國國民健康服務(wù)體系”的預算占GDP的3.8%，2004年上升到8.7%。2021到22財年英國財政支出的衛(wèi)生費用高達2168億英鎊，占英國政府財政支出的20.8%，是同期軍費支出的近4.5倍。英國醫(yī)保支出在世界排名靠前。

如此一來，稅收必然上漲。普通英國人每月要繳納相當于工資20%的個人所得稅和13.25%的國民保險費。2023年，約在十年前創(chuàng)立的適用45%稅率的英國人達到86.2萬人，相比2020年翻了一番。據(jù)英國稅務(wù)海關(guān)總署的最新數(shù)據(jù)，在2024到25財年，繳納45%的最高稅率的納稅人數(shù)將首次突破一百萬?？磥?，未來實現(xiàn)最高50%以上的稅率不是夢。

雖然兩黨表示不會增加稅收，但一些英國人開始移民。2023年7月5日，《健識局》發(fā)布文章指出，英國人移民數(shù)量位居世界前五之列。

這邊納稅人覺得稅收高，那邊NHS體系內(nèi)的醫(yī)護人員覺得收入下降。2023年，據(jù)英國醫(yī)學協(xié)會統(tǒng)計，考慮通脹因素，英國的初級醫(yī)生實際收入在過去15年中下降了26%，2022年以后罷工潮愈演愈烈，醫(yī)生們的核心訴求是，加薪35%。英國政府給出的上限是5%。

2024年8月，代表三分之一全科醫(yī)生的工會英國醫(yī)學會號召全科醫(yī)生怠工，每天看病人從過去的上限37個下降到25個病人，每天的預約數(shù)量減少三分之一。

在英國，遍布基層社區(qū)的全科醫(yī)生作為“守門人”，用20%的醫(yī)療資源解決了80%的醫(yī)療問題，居功至偉。如果全科醫(yī)生怠工，體系運轉(zhuǎn)不良，患者等待期將更長。

一些不嫌收入低的外裔醫(yī)生不遠萬里來到英國，不少醫(yī)護人員來自印度、巴基斯坦、埃及等發(fā)展中國家。2021年，英國境內(nèi)的外國醫(yī)生首次超過了來自國內(nèi)以及歐洲經(jīng)濟區(qū)的醫(yī)生。英國也好，日本也好，沒有外國醫(yī)療資源的補充，難以為繼。

要解決問題，英國從上世紀70年代開始進行了一系列改革，但不管哪一派上臺，資金和人員不足的問題沒有得到根本緩解。

民間只能自己解決。英國已經(jīng)建立了兩套體系，不能忍受低下的醫(yī)療效率、有支付能力的人群，自己走向了市場化之路。富裕人群購買商業(yè)保險，進入私立醫(yī)院，以顯性成本覆蓋高昂的隱性成本。

2022年，英國擁有健康保險的人數(shù)為580萬人，達到2008年以來的最高值。2024年6月，英國獨立機構(gòu)私人醫(yī)療資訊網(wǎng)發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，2023年約有89.8萬人選擇私立醫(yī)院或診所，創(chuàng)下2016年以來的最高。

這樣一來，免費與市場化兩套系統(tǒng)爭奪資源，如果有更多的人拋棄NHS，免費醫(yī)療會更難。

現(xiàn)在，《泰晤士報》《每日電訊》《經(jīng)濟學人》等刊物開始反思免費醫(yī)療制度，各界狂噴政府長期對免費醫(yī)療投入不足，但沒有更好的解決方案，畢竟，免費醫(yī)療讓英國擁有將近百年的平穩(wěn)發(fā)展期。

英國病人落入了一個兩難陷阱，愿意等，或者，愿意額外付錢。

發(fā)展中國家也行？

印度免費醫(yī)療半真半假

以前英聯(lián)邦國家，容易向老大英國看齊。

印度就是。但僧多粥少，印度的免費醫(yī)保只能以降低醫(yī)療保障水平為前提，大家一起喝個稀湯。

截止2023年，印度國家財政支出中，醫(yī)療衛(wèi)生的開支占比只有3.8%，遠低于6.5%到11%的全球普遍水平，印度的“免費醫(yī)療”背后，是居民醫(yī)療保障水平遠低于同等收入國家。

在印度看到連綿的貧民窟，很難相信里面自生自滅的人，會得到良好的醫(yī)療保障。

對印度醫(yī)保的質(zhì)疑由來已久，印度人均壽命在全球排在100名開外，醫(yī)療支出占GDP的比例不高，民眾的頭疼腦熱的小病由公立醫(yī)院用不多的藥免費治療；私立醫(yī)院收費被控制；稍微有點資產(chǎn)的人去的是私立醫(yī)院。

免費醫(yī)療的好處在哪里？

即使水平低，也堅持免費醫(yī)療，龐大的人口加上低成本的強大仿制能力，倒是讓印度的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)闖出了自己的一片天地。

看過《我不是藥神》的人知道了一件事，印度是仿制藥大國，主打一個我人多錢少我有理，仿制藥大國進一步變成全球藥房民，大大降低了知識產(chǎn)權(quán)費的支出。

從1970年開始，印度專利法施行，加上印度政府嚴格的價格限制，結(jié)果是低價仿制藥大行其道，20世紀80年代，印度成為全球藥價最低的國家之一。2005年，印度提出只對95年以后的新藥進行保護，印度相關(guān)藥品的供應(yīng)占了全球的20%。

根據(jù)2023年6月UPS的研報：

印度是全球最大的疫苗供應(yīng)商，其生產(chǎn)量占全球供應(yīng)的 62%；

印度是全球第三大藥品生產(chǎn)國，共 3,000 家公司運營著 10,500 個藥品生產(chǎn)部門；

2021 年藥品出口額突破 190 億美元，預計到 2035 年的年復合增長率 將達到百分之十五；

仿制藥數(shù)量遠遠多于其他國家；

由于成本和產(chǎn)業(yè)鏈的因素，國際醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈涌入印度。僅 2021 年，印度承諾投資 20 億美元，吸引了 49 家醫(yī)藥公司和 21 家醫(yī)療器械企業(yè)涌入該國。

有了大量制藥企業(yè)，就有工程師優(yōu)勢，印度的CDMO跟中國形成了強有力的競爭關(guān)系，這一行業(yè)將成為印度價值500億美元制藥產(chǎn)業(yè)的主要推動力，估計印度藥業(yè)的營收在未來5年的年均成長將超過11%。

所有的這些意味著低廉的藥價，這是印度維持免費醫(yī)療的前提之一。

印度的服務(wù)和手術(shù)費也低。

2024年2月在中國翻譯出版的《逆向創(chuàng)新：價值醫(yī)療的實踐》一書，由《紐約時報》暢銷書作者、哈佛商學院研究員維賈伊·戈文達拉揚兩名作者所寫，他們是在美國商學院任教的印度裔教授。

書中提到，位于班加羅爾的納拉亞納醫(yī)院，2016年做了超過14700臺心臟手術(shù)，手術(shù)量超過印度的10%，一次心臟搭橋手術(shù)只需花費約1100-1200美元，費用只有美國同類醫(yī)院的3%～12%。這家上市醫(yī)院不是慈善機構(gòu)，2016-2017財年息稅前利潤率達到13.1％。

臺州學院醫(yī)學部主任陳海嘯還舉例，印度有的眼科醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)能夠做到100美元一例，還能有贏利。主因是病人數(shù)量龐大，晶體成本不同，沒有專利授權(quán)費。

在尋找資料的過程中，我發(fā)現(xiàn)印度已經(jīng)形成了龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，正在號召全球病患去印度治療，比如，明確說印度的心臟手術(shù)價格是歐洲、美洲的30%-40%左右。來吧，來吧，又便宜又好。

書中提到，有印度醫(yī)院甚至把分院開到開曼群島，瞄準美國醫(yī)療費用高的痛點，在美國的家門口搶病人。

順手截了下面這張圖，里面有對印度醫(yī)療的詳盡介紹。

大部分印度醫(yī)療機構(gòu)做不到這一點，現(xiàn)實中看到的是基礎(chǔ)社區(qū)等的衛(wèi)生機構(gòu)人滿為患。

當然，印度的整體醫(yī)療保障處在較低的水平，富裕群體跟英國富人一樣，買商業(yè)保險，去高價私立醫(yī)院。

冰川思享會所說的大部分印度人找私人醫(yī)療機構(gòu)，窮人去小診所，富人去私立醫(yī)院，基本接近事實。

中國的免費醫(yī)療船到江心

不可能退轉(zhuǎn)

中國曾經(jīng)有過一場轟轟烈烈的免費醫(yī)療試驗，“神木改革”。

從2009年4月6日《新醫(yī)改法案》拉開新醫(yī)改序幕開始，煤炭大縣陜西省神木縣就開展了一場“全民免費醫(yī)療”實驗，爭議不斷。

神木模式并未成為主流，原因估計是：

首先，神木模式在起步時，有煤炭解決經(jīng)費，其他地方無法復制。據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，從2000年至2021年，我國衛(wèi)生總費用從4586.63億元增長到76844.99億元，年均增長率高達14.36%，遠超同期GDP增速，龐大的費用是不可承受之重；

其次，神木普通居民的實際補償率達到了當?shù)毓珓?wù)員和城鎮(zhèn)職工的水平，實現(xiàn)了待遇均等化，受到城鄉(xiāng)普通居民的歡迎。但在資金有限的情況下，動誰的蛋糕，都是一場激烈的利益博弈，其他地方的公務(wù)員和城鎮(zhèn)職工能愿意嗎？

第三， 神木為了降低費用，由政府采購醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)體系從過去的公立醫(yī)院為主，轉(zhuǎn)為以民營醫(yī)療機構(gòu)為主體、市場機制為主導，實行1年后，14家定點醫(yī)院中僅剩下一家公立醫(yī)院，其他公立醫(yī)院在充分競爭的環(huán)境下并未通過縣康復辦的考核標準。

這一點倒是跟印度很像，印度私立醫(yī)院是醫(yī)療市場的主體，大概占據(jù)整個市場的70%，超過一半的患者是通過私立醫(yī)院就診的。

這在中國不現(xiàn)實。相比而言，印度更為市場導向，不管是醫(yī)療機構(gòu)還是制藥企業(yè)，主要是市場化企業(yè)。而我國患者相信的國內(nèi)大型醫(yī)院，幾乎都是公立三甲醫(yī)院。

我國推進全民醫(yī)保，還有個大問題是雖然有社區(qū)全科醫(yī)生，但大家認可度低，這樣一來，患者無法分流。

在基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，目前正在進行的幾個改革，似乎在為百分百的免費醫(yī)保覆蓋做準備。

上一篇文章我們講過了與收入掛鉤的醫(yī)保費用繳納制度。

目前進行中的改革包括，繼續(xù)集采降低醫(yī)藥成本，這顯然是整體醫(yī)保改革的一個重要組成部分。

制藥企業(yè)轉(zhuǎn)型不易，且行且珍惜。東方財富網(wǎng)上以510打頭的醫(yī)藥ETF月K線，說明這一行業(yè)還在痛苦之中?？磥碇扑幤髽I(yè)得拼快速的仿制藥、向國際拓展才能活得下去。

另一項重點改革是DRG/DIP付費模式，2024年8月，國家醫(yī)保局發(fā)布了按病組和病種分值付費2.0版分組方案。

所謂的DRG，即“疾病診斷相關(guān)分組”，可以理解為把你的病歸入某一組，確定價格錨；所謂的DIP就是病種分值付費，對治療過程中的各種數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，對疾病進行分值劃分付費。

DRG在全球幾十個國家使用，DIP付費是我國原創(chuàng)、利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的醫(yī)保支付管理體系，適用于醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)一般住院費用的支付結(jié)算。

我國原創(chuàng)的基礎(chǔ)是大數(shù)據(jù)共享。2024年5月15號，《安徽日報》發(fā)表了一篇《我省推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌——2024年起，分三階段逐步實現(xiàn)參保覆蓋范圍、籌資繳費等“七統(tǒng)一”》的文章，里面所說的數(shù)據(jù)共享機制，奠定了中國大數(shù)據(jù)優(yōu)勢的背景，“健全醫(yī)保與教育、公安等部門的數(shù)據(jù)共享機制，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上”。

DRG和DIP聽起來特高大上，怎么理解？《新京報》舉了一個具體案例。

以哈爾濱市某位腦血栓患者住院進行介入溶栓治療為例，如果該患者沒有其他合并癥或者并發(fā)癥，將被歸為“腦血管病溶栓治療，不伴并發(fā)癥或合并癥”組，醫(yī)?；鸶鶕?jù)該組的費用標準15870元，將治療費打包支付給醫(yī)院，。

如果該患者同時患有糖尿病，則會被歸為“腦血管病溶栓治療，伴嚴重或一般并發(fā)癥與合并癥”組，醫(yī)保基金的支付金額也上調(diào)為23153元。

如果醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的結(jié)余留用資金多，就能獲得更多收益，否則，就有可能虧損。

這產(chǎn)生了一個新的問題，從經(jīng)濟激勵的角度看，醫(yī)院大概率不愿意讓成本太高，也不愿意讓病人住院時間拉得太長。

這就有了關(guān)于住院幾天的探討。今年4月，《第一財經(jīng)》等媒體報道，有病人被“十五天強制出院”。

至于原因，就是經(jīng)濟激勵機制的變化。醫(yī)管專家仲崇海表示，在新政執(zhí)行的過程中，“有些縣級或地級市的醫(yī)保局，在執(zhí)行時嫌麻煩，就會一刀切?！北热?，如果超過6000元的平均線，就要醫(yī)院自行承擔。

醫(yī)院很焦慮，超過部分需要自行承擔，那就得降低成本；一些地方把壓力傳導給醫(yī)生，超出部分由醫(yī)生自行墊付。醫(yī)生也焦慮，對這些不摸門的患者，自然心生怨氣。

4月11日，國家醫(yī)保局正面澄清，從未出臺過“單次住院不超過15天”、“到達一定標準必須要轉(zhuǎn)院”等限制性規(guī)定，并且歡迎群眾向當?shù)蒯t(yī)保部門舉報。

任何一項政策都像胡蘿卜，既有正面的激勵機制，也會產(chǎn)生反向的效應(yīng)，這種事情不可避免。

問題倒是，醫(yī)保不鼓勵長期住院壓床，而住院的人數(shù)包括不降反增，不知道大數(shù)據(jù)是否能分析出來，是誰在讓長期壓床，是否可以降低這部分人的醫(yī)保費用？

醫(yī)療大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢很明顯，效率高了，人口流動多了一份推動力。異地就醫(yī)直接結(jié)算4年2.2億人次，有更多人享受到優(yōu)質(zhì)資源，這意味著，知名大醫(yī)院更忙了。

從醫(yī)保覆蓋率上看，中國已經(jīng)實現(xiàn)了基本的全民醫(yī)保，而且船到江心，很難回頭。

任何事情都有利有弊，一個決策是利弊權(quán)衡的結(jié)果。任何一項免費產(chǎn)品背后都標注了價格，只不過表面上的支付者不同，支付和享受的水平也不同。

要作好心理準備，以目前的醫(yī)療資源，提供免費醫(yī)療，只能在低水平上進行保障。事實上，全球都是如此。