足踝
足踝結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)
足踝部具備承重、靈活運(yùn)動、平衡穩(wěn)定及減震等多項功能。由多塊足跗骨、跖骨及趾骨構(gòu)成的眾多關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與足弓，可以滿足足踝部多功能需要。
強(qiáng)力的足踝部肌腱韌帶維持足踝各關(guān)節(jié)的穩(wěn)定并提供活動動力。
足踝骨結(jié)構(gòu)的序列狀態(tài)對位居其上的脛腓骨的位置狀態(tài)有著直接影響，這種良好的或不良的影響會繼續(xù)向上傳遞。
足踝結(jié)構(gòu)與功能的正常狀態(tài)有賴于坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)等神經(jīng)功能支持下的足踝部韌帶、筋膜、肌腱等軟組織結(jié)構(gòu)與功能正常。
足踝力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂類型
1.跟骨移位
跟骨點(diǎn)頭:跟骨沿人體冠狀軸旋轉(zhuǎn)，向平伏方向移位。
跟骨仰頭:跟骨沿人體冠狀軸旋轉(zhuǎn)，向直立方向移位
跟骨內(nèi)翻:跟骨沿矢狀軸旋轉(zhuǎn)，跟骨上部向外側(cè)傾斜。
跟骨外翻:跟骨沿矢狀軸旋轉(zhuǎn)，跟骨上部向內(nèi)側(cè)傾斜。
跟骨內(nèi)旋:跟骨沿下肢縱軸向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。
跟骨外旋:跟骨沿下肢縱軸向外側(cè)旋轉(zhuǎn)。
2.其他足跗骨移位：除了跟骨以外，其他足跗骨如距骨、足舟骨、骰骨、楔骨等也都可能發(fā)生位置改變。其中，距骨常隨跟骨移位而移位。其他足跗骨常會隨足部外力及骨間異常力的傳遞而相互推擠發(fā)生移位,其移位方向與外力或骨間異常力的傳遞方向相同。
3.跖骨移位
跖骨前、后移位:跖骨可隨足弓高低變化而向后上方或前下方移動。在外力作用下，跖骨最常見的移位形態(tài)是向近端移位。
跖骨內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)移位:跖骨可發(fā)生沿跖骨長軸的向內(nèi)或向外的旋轉(zhuǎn)移位。
4.趾骨移位
拇趾外翻:拇趾外翻通常與鞋尖部形狀狹小，以致拇趾被向外側(cè)頂推有關(guān)。與足弓扁平、跖骨對趾骨的頂推力以及跖趾關(guān)節(jié)退變等也有密切關(guān)系。
足趾向近端移位:在足趾骨移位的形態(tài)中，趾骨向近端移位最為常見。
5.足弓：足弓是足部的跗骨、跖骨以及足底的韌帶、肌腱共同構(gòu)成凸向上方的弓，是由內(nèi)側(cè)弓、外側(cè)弓和橫弓3個弓組成的拱頂。它使人體在站立、行走、運(yùn)動時增加穩(wěn)定性和減輕震動，同時還有保護(hù)足底的血管和神經(jīng)免受壓迫等作用。
從內(nèi)踝高點(diǎn)到跟骨底部與從內(nèi)踝高點(diǎn)到第1跖骨小頭兩條連線之間的夾角約90°,為正常足弓標(biāo)準(zhǔn);高弓足為小于或等于70°,扁平足為大于或等于120°。
(1)扁平足:扁平足可分為彈性扁平足及僵硬性扁平足2種，而絕大多數(shù)的扁平足都屬于彈性扁平足,又稱為功能性扁平足，也就是當(dāng)腳站立承重時，足弓會塌陷變扁平或消失,但當(dāng)足部懸空不承重、站立踮腳尖或?qū)⒆愦笾鹤錾煺箘幼鲿r，足弓則會出現(xiàn);而僵硬性扁平足的定義為不管腳有無承重，足弓都呈現(xiàn)扁平。
后天性扁平足發(fā)生的骨移位源性動力觀察:骨盆前傾角過大，坐骨結(jié)節(jié)上翹，腘繩肌牽拉脛骨平臺向后，使膝關(guān)節(jié)處于過伸位，而過伸位的膝關(guān)節(jié)使得腓腸肌、跟腱受到牽拉，若此時遇足底跖筋膜等軟組織萎弱、弛張、無力，則跟骨向前點(diǎn)頭，足弓下降，伴隨著人體站立時重力的作用，足弓塌陷、扁平足發(fā)生。
(2)高弓足:高弓足多為先天性。
高弓足形成的肌源性動力觀察:通常高弓足者的脛骨前后肌、趾長伸肌等肌肉處于攣縮、緊繃的高張力狀態(tài)，牽拉足趾背屈，以致足底跖筋膜繼發(fā)性被牽拉而緊張，跟骨被拉向直立的方向。跟骨向直立方向移動，將使距骨隨之而向后下旋轉(zhuǎn)移位，跗骨相應(yīng)髙拱。
足踝正骨手法
1.推搖法：醫(yī)者輔助手持患足遠(yuǎn)端，操作手從內(nèi)外兩側(cè)或上下兩側(cè)拿捏住患部，以長、短杠桿結(jié)合推搖活動關(guān)節(jié)而整復(fù)移位的足跗骨、跖骨、趾骨等足踝部骨結(jié)構(gòu)。
或者醫(yī)者雙手拇食指分別握持患部關(guān)節(jié)上下兩側(cè)，雙手協(xié)同，橫向推搖患部關(guān)節(jié)，以整復(fù)移位之筋骨結(jié)構(gòu)。
2.靜態(tài)指推法：用手指以柔性勁力，按照“撤領(lǐng)整糾”四大程序法訣，對足部各骨進(jìn)行上下左右各個方向的直接柔性推動以達(dá)成復(fù)位的目的。
⑴足跗骨的整復(fù)：對于跟骨的移位，無論是內(nèi)、外旋還是內(nèi)、外翻,抑或是點(diǎn)頭、仰頭，均可直接用指推法調(diào)移歸位。
整復(fù)時，可以先行踝關(guān)節(jié)頓牽法，以松解足踝韌帶、減小踝關(guān)節(jié)壓力。
若是調(diào)移跟、距骨以外的足跗骨，如楔骨、骰骨、足舟骨等，可以運(yùn)用骨拿提手法，牽移跖骨和趾骨向遠(yuǎn)端移動，以撤除跖跗骨間的異常壓力,然后運(yùn)用指推法調(diào)整跗骨向上、或下、或前，或后移動歸位。
(2)跖骨的整復(fù)
跖骨左、右旋轉(zhuǎn)的糾正:摸跖骨頭足底側(cè)的滑車方向可知跖骨旋轉(zhuǎn)的狀態(tài)。從足背部及足底部拿住跖骨基底部進(jìn)行反向旋轉(zhuǎn)調(diào)整。
跖骨的前、后移動:臨床常見跖骨向近端移位。醫(yī)者可用手指拿捏住移位的跖骨,將其向遠(yuǎn)端拿提或推移復(fù)位。
(3)足弓的調(diào)整:足弓的雙向調(diào)節(jié)，可針對性增加或減小足弓。
增加足弓：將跟骨向直立方向進(jìn)行調(diào)整，將足跗骨與跖骨從足底部向上推移使之形成足背弓形。足弓增大后的穩(wěn)定性，需要足底肌肉筋膜、脛骨前肌、趾長伸肌及足踝部韌帶等軟組織的支持。支配這些軟組織的神經(jīng)結(jié)構(gòu)需要重點(diǎn)檢查和保護(hù)。同時，需要足弓墊的支持維系。
減小足弓:將跟骨向平伏方向推移，將足背跗骨、跖骨向下方、遠(yuǎn)端推移，使足弓減小。同時松解攣縮緊繃的脛骨前肌、趾長伸肌，足底肌肉筋膜等軟組織。支配這些軟組織的神經(jīng)可能受到牽拉、卡壓等物理性刺激，也必須加以解除。
腰骶曲序的調(diào)整糾正:與足弓維系相關(guān)的軟組織結(jié)構(gòu)與功能異常，將是導(dǎo)致足弓異常的直接原因之一。這些軟組織的功能狀態(tài)，通常與從腰骶部發(fā)出的坐骨神經(jīng)功能有關(guān)，故應(yīng)重點(diǎn)檢查腰骶部序列及曲度狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常即行針對性調(diào)整。
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